Когда ко мне обращается пациентка с бесплодием, я всегда начинаю просто с плана обследования. Он состоит только из четырех пунктов: наличие овуляции, проходимость хотя бы одной маточной трубы, нормальное состояние матки, нормальные показатели спермограммы. При регулярном цикле предполагается наличие овуляции, матку я оцениваю во время УЗИ. Проходимость маточных труб предполагается ненарушенной, если у пациентки не было хламидиоза, гонореи, операций на брюшной полости, не было апоплексии яичника и нет признаков наружного эндометриоза. Если хотя бы что-то из этого было, можно сделать снимок маточных трубы или под рентгеном, или с помощью УЗИ (первый вариант предпочтительнее). Далее остается спермограмма + МАР тест и желательно оценка фрагментации ДНК сперматозоидов (методом TUNEL). Особое внимание в спермограмме надо уделять количеству морфологически нормальных сперматозоидов. При их выраженном снижение (менее 3%) оптимально сразу же рассматривать ЭКО-ИКСИ.
Короче, все обследование бесплодной пары можно уложить в 1 месяц. Далее, при выявлении проблемы можно начать ее исправлять: стимулировать овуляцию, делать попытку восстановить маточные трубы (редко, конечно, это помогает, но все же), чинить матку, удаляя из нее полипы, миомы, перегородки, синехии и пытаться улучшить показатели спермограммы. Когда выявляется конкретная причина, становится проще: есть план работы, и понятно, в каком направлении двигаться. Но в четверти случаев бесплодия никаких очевидных причин отсутствия беременности обнаружить не удается. Тогда наступает момент, когда надо поговорить… В целом, согласно всем клиническим рекомендациям, при отсутствии беременности в течение года (или 6 мес у женщин старше 30 лет) и при исключении описанных выше четырех причин, семейную пару следует отправлять к репродуктологу для решения вопроса о применении вспомогательных репродуктивных технологий (инсеминация, ЭКО). То есть гинеколог не должен держать таких пациентов у себя, проводя им бессмысленные обследования, и лечить несуществующие болезни.
Анализы на антитела к ХГч, антиспермальные антитела, совместимость по HLA, бакпосевы из всех мест, лечение инфекций, лечение хронического эндометрита, коррекция «гормонального фона», стимуляция овуляции у пациентов с наличие своей овуляции, назначение Дюфастона с 16 по 25 день цикла для поддержания второй фазы, прием контрацептивов с последующей их отменой, чтобы «забеременеть на отмену», коррекция дефицитов, обследование на наследственные тромбофилии — все это и многое другое не имеют отношения к выявлению причин бесплодия и не лечат его. Все это «держит» пациента у гинеколога и не дает ему двигаться дальше. Все это крадет у пары время. Все это лишний раз демотивирует женщину, усугубляя ее веру в наличие у нее бесплодия и цементируя ее пораженческие настроения.
Поэтому, возвращаясь к повествованию, после того, как я выполняю план обследования, я предлагаю поговорить. И разговор начинаю с очень простого вопроса: вам забеременеть или дети? Да, многих этот вопрос ставит в тупик, им кажется, что это одно и тоже, но это совсем разные по сути глаголы. Далее мы начинаем разговаривать о том, что за желанием забеременеть часто стоят совсем разные цели и задачи. Я заметил, что часто задаю одни и те же вопросы, поэтому решил сделать психологический тест, который поможет разобраться в себе и понять, что на самом деле хочет ваш организм. Именно это истинное желание и определяет вашу возможность забеременеть, и его надо услышать.
Тест Лубнина
Сколько лет вы пытаетесь забеременеть?
а) менее года б) от 1 до 3-х лет в) более 3-х лет 2. Если вы не можете забеременеть более года, почему не обратились к репродуктологу для прохождения ЭКО? а) обратилась, ЭКО проходили, но не удачно б) нам никто не предлагал, а сами мы и не подумали в) мы решили пока подождать с ЭКО г) ЭКО для нас неприемлемо, все должно быть естественным 3. Чего вы на самом деле хотите? (надо подумать и ответить так, как отзовется в душе, помните, ваш ответ никто не увидит, и вас не осудят за него) а) я хочу быть матерью, у меня сейчас уже нет других интересов в жизни, «открылось окно для материнства»: есть время, желание, материальные возможности (даже если нет, то это не так важно) б) я хочу быть матерью в целом, но сейчас не самое удачное для меня время, может быть немного позже, когда я решу определенные проблемы: буду лучше понимать перспективы на будущее, решу материальные задачи, окончу обучение, получу повышение, куплю квартиру, закончу ремонт в) наверное я хочу стать матерью, но пока остро это не ощущаю, но понимаю, что надо беременеть, так как (возраст поджимает, давят родственники, у всех подруг есть дети, и мне пора) г) на самом деле я не хочу беременеть, у меня уже своя сложившаяся жизнь, свой уют с мужем и нам друг друга достаточно, понимаю, что беременность может ухудшить жизнь, изменить ее так, что я буду страдать, а не радоваться 4. Можете ли вы открыто говорить то, что вы на самом деле хотите или не хотите, не боясь осуждения со стороны родных, близких, знакомых, общества? а) да, могу и всегда так поступаю, живу в полной гармонии с собой б) могу, но все же есть люди, с которыми я не искренна и стараюсь говорить то, что их не расстроит или то, что они хотят услышать, чтобы не лезли в душу в) нет не могу, понимаю, что если узнают, что я на самом деле думаю, меня осудят, перестанут общаться, разведутся г) я никогда не задумывалась, что у меня могут быть мысли и желания отличные от того, что я декларирую вслух 5. У вас есть страх беременности и/или материнства? а) нет, я понимаю все риски и принимаю их; если что, справимся со всем б) я не боюсь самой беременности и родов, но я боюсь родить больного ребенка и потом не справиться с этим, не знаю как себя от этого защитить в) я не боюсь беременности, но я боюсь материнства (справлюсь ли я, буду ли хорошей матерью, боюсь послеродовой депрессии, боюсь, что муж окажется плохим отцом и/или не окажет поддержку) г) я боюсь самой беременности, так как: у меня уже есть негативный опыт (выкидыш, внематочная, ребенок погиб и.т.п.), боюсь рожать, боюсь различных осложнений, боюсь, что беременность изменит мой внешний вид, и я уже не смогу быть такой, как сейчас (что неприемлемо для меня и/или для мужа), боюсь, что муж меня бросит, пока я буду беременной, так как не будет достаточной половой жизни, изменюсь внешне, буду уделять много внимания ребенку 6. У меня есть эмоциональная травма, связанная с беременностью (важно вспомнить, не отвечаете сразу) а) нет, никаких травм не было б) мне пришлось наблюдать: больных детей, случаи осложнений беременности, последствия послеродовой депрессии, брошенных мужьями подруг и/или знакомых, изменившихся внешне и/или ментально женщин после родов — да, это произвело на меня впечатление, я об этом возможно думаю, но все же понимаю, что все это частные случаи в) да, я слышала в свой адрес слова от врачей: с этим ты никогда не забеременеешь, будет трудно или невозможно забеременеть или выносить, после такого не беременеют, шансов на беременность нет, про беременность забудь, тебе теперь только усыновлять; родственники (мать) упрекали вас в том, что беременность вами испортила их жизнь; родственники или близкие «проклинали» или угрожали, что вы «не мать» и никогда не станете матерью или не сможете забеременеть или вам нельзя беременеть 7. У вас есть вера в то, что вы можете забеременеть? а) да, я в этом не сомневаюсь, просто мне надо немного помочь б) в целом да, но что-то мне кажется, что мы зашли в тупик, я начинаю отчаиваться в) на самом деле за все эти годы лечения и обследования я уже не верю, что мы когда-то забеременеем, все перепробовали, сменили много врачей, но ничего, однако, вдруг, может быть … е) если честно я даже несколько побаиваюсь, что беременность наступит, мне спокойнее время от времени проходить обследования, посещать врачей, по сути создавать видимость того, что мы занимаемся этой проблемой, но я как-то знаю, что ничего не получится скорее всего 8. Какое у вас желание решить проблему бесплодия? а) в целом хотелось бы, но без фанатизма б) я активно решаю проблему — прохожу обследования, пытаюсь разобраться в проблеме, выполняю рекомендации врачей в) я просто мечтаю скорее забеременеть: делаю тесты на овуляцию, считаю дни, живу половой жизнью только для зачатия, думаю об этом постоянно г) если честно, мне все равно, возможно, я даже не хочу, чтобы наступила беременность Если на большинство вопросов вы отвечаете «а» — все нормально, ваш путь к репродуктологу, возможно проблема вашего бесплодия в тех тонких нюансах, которые проявляются только в процесса создания эмбриона и при его подсадке. Если периодически отвечаете «б», не говоря уже об «в» и «г», вам обязательно надо идти к репродуктивному психологу и разбираться с этими проблемами. Кстати, план визита у вас уже есть — он четко сформулирован в ответах, которые вы выбрали. Все эти ситуации, описанные в ответах б, в, г могут быть самостоятельными причинами бесплодия. Однако, надо не забывать, что проблема может быть сочетанной, то есть может быть и, к примеру, плохая спермограмма и психогенный фактор, поэтому одно не исключает другого и в такой ситуации надо объединять репродуктолога и психолога. Сразу же скажу, что мои поиски хорошего репродуктивного психолога не увенчались успехом, но довольно эффективно в этих вопросах разбирается психотерапевт Ластовкина Валерия, так что можете попробовать обратиться к ней. Если у вас есть мысли, какими вопросами можно дополнить этот тест, пишите, я рассмотрю ваши предложения.