Рано или поздно женщина узнает, что у нее есть яичники. Чаще всего это случается, когда родственники упорно предостерегают ее от риска их застудить. Утепленные и охраняемые от мороза яичники живут спокойно, пока их вновь не тревожат уже по другому вопросу. Однажды на яичники направляется ультразвуковой датчик, и на экране монитора открывается картина, которую врач непременно охарактеризует какой-то категоричной и часто эмоциональной характеристикой. Чаще всего сразу же начинают говорить о наличии поликистозных или мультифолликулярных яичников или выявляют функциональные кисты. Как правило, после это следует неблагоприятный прогноз в отношении беременности, гарантированное бесплодие и требование во что бы то ни стало думать только о скорейшей беременности, которая еще не факт, что случится. На самом деле, редко говорят, что у вас все хорошо с яичниками - вот сколько я не видел заключений УЗИ, что-то да и напишут.
Далее, по мере взросления к яичникам продолжают придираться. За кем-то ходит постоянное заключение “поликистозный вид” или “мультифолликулярные” яичники, и совершенно непонятно, норма это или патология. Кому-то начинают рассказывать о скудном фолликулярном аппарате и уже заканчивающемся репродуктивном возрасте. Думаю, в какой-то момент женщина начинает задумываться, а показывать ли кому-то вообще свои яичники, чтобы не получить еще какую-нибудь печальную информацию.
На самом деле с яичниками все довольно просто и понятно, если не требовать от них невозможно - то есть быть у всех одинаковыми. Все же люди различаются внешне и ровно настолько могут и различаться на уровне внутренних органов.
Есть усредненное представление о том, какими должны быть в норме яичники. Но это определение дается для женщины неопределенного возраста. Согласно определению “нормальные”, размер яичников - длина 35 мм (25–40 мм); ширина 25 мм (15–30 мм); толщина 15 мм (10–20 мм), то есть 35х25х15 - это норма. В срезе надо видеть 5-10 фолликулов. Проблема в том, что далее нет четких критериев для каждой возрастной категории, как должны выглядеть яичники в норме. Есть только критерии, разделяющие возраст до пубертата, репродуктивный период и постменопауза. Получается, что все остальное надо оценивать на глаз, так как в руководствах есть обтекаемая фраза - с возрастом количество фолликулов в яичниках снижается (но с какой скоростью, и где есть патологический процесс, а где норма - не описано). Очевидно, что ваши яичники в 20 лет и в 38 лет могут иметь разных вид и потенциал, но объективной оценке это не поддается. Все на глаз.
Давайте разберемся с главной загадкой: что такое мультифолликулярные яичники и чем они отличаются от поликистозных.
Начнем с поликистозных. Для их вида есть четкое определение: это более 20 мелких фолликулов в срезе или объем яичника более 10 см3. Ранее критерий был «более 12 фолликулов», но недавно это пересмотрели. Опытному врачу УЗИ в целом не надо считать фолликулы и даже вычислять объем. Истинные поликистозные яичники имеют очень характерный вид, и их трудно с чем-либо спутать. Отличительной особенностью является мелкий размер и бросающееся в глаза множество фолликулов. Словно рассыпанный бисер. При одной из форм таких яичников эти мелкие фолликулы располагаются четко по периферии яичника, а в центре пустота. Как правило, при этом они в длину около 4,5 - 5 см. И теперь важное сообщение - такой вид яичников может быть в норме у 30% женщин, то есть только по виду яичников синдром поликистозных яичников не ставится. Нужно, чтобы в дополнении к этому были или очень редкие менструации (стабильно менее 9 в год) или яркие клинические признаки гиперандрогении (акне, гирсутитизм и алопецеция по мужскому типу) или повышение уровня общего тестостерона.
Мультифолликулярные яичники - это супер подарок от природы. Вам просто дали больше фолликулов при рождении, чем в среднем дают большинству. При этом в яичнике много фолликулов, но меньше 20 и, что важно, они не мелкие, а чуть крупнее и располагаются всегда по всей площади яичника. То есть, если вам говорят, что у вас мультифолликулярные яичники, можно про себя подумать: «я - супер женщина!» И не переживать.
Теперь про тревожащую многих тему: «Как там мои яичники, скоро ли климакс?». У меня есть отдельный пост про АМГ, и я записывал «колесики» на эту тему. В рамках этого поста хочу простым языком рассказать, на что стоит обращать внимание. На самом деле «скудность» фолликулярного аппарата бросается в глаза. В яичниках 1-2 фолликула, большая часть его видимой площади выглядит пустой. Нет, это не приговор, но это повод обратить на это внимание, если, например, это выявляется до 30 лет, а у пациентки еще есть репродуктивные планы. Просто можно в этом случае намекнуть на то, что «несколько меньше фолликулов, чем хотелось бы». Беременность в такой ситуации возможна. Такое может происходить в яичниках и без причины - такая тенденция к преждевременному истощению или в результате перенесенного хирургического лечения. Надо ли при такой ситуации морозить яйцеклетки - решать вам, главное сходить на прием к репродуктологу и выяснить все подробности того, как это делается, сколько будет стоить, во сколько обойдется ежегодное хранение и как вы этими клетками сможете воспользоваться.
Все же решил еще раз описать парадокс анализа на АМГ. Когда вам начинают указывать на его низкие значение и скорое приближение менопаузы, просто задумайтесь вот над какой мыслью. При наличии у вас поликистозных яичников значение АМГ может быть 12-14, а то и выше. Нормой для репродуктивного возраста считается 1- 2,5. Если БЫ показатель АМГ отражал ваше время, оставшееся до менопаузы, то женщины с поликистозными яичниками должны были бы менструировать еще несколько столетий. То есть АМГ не отражает время до менопаузы и возможность наступления беременности. Скажем точнее, скорее всего какие-то важные нюансы в показателях АМГ при планировании естественной беременности начинаются при его приближении к 0,3 и ниже (это не распространяется на ЭКО). Это мое наблюдения. Возможно кто-то из коллег со мной согласится. Да, совсем плохо, когда в показателе АМГ уже есть 0 после запятой. Это уже объективное его снижение.
И последнее, касающееся кист яичников, есть кисты, вид которых не вызывает сомнения, но и есть и те, которые похожи на функциональные кисты. Оптимально, кисты всегда надо пересматривать после очередной менструации, чтобы убедиться, что это истинные кисты, которые сами не исчезнут. Нередко помогает в дифференциальной диагностики назначение Норколута или Оргаметрила, которые обеспечивают регресс таких кист (но не дюфастон, утрожестан и КОК).
Надеюсь, теперь вы сможете без волнения читать протоколы УЗИ и не волноваться от описания своих яичников.
Что имеем в итоге:
яичники не бояться холода, согревать их не надо, это миф
Поликистозные яичники в норме встречаются у 30% женщин, и без дополнительных симптомов это не означает наличие у вас СПКЯ
Мультифолликулярные яичники говорят, что вы «супер-женщина»
АМГ - в большинстве случаев не отражает приближение менопаузы и возможность естественной беременности, количество фолликулов оцениваем на глаз
Киста яичников - желательно всегда пересматривать после менструации
Не бойтесь показывать свои яичники, но только компетентным специалистам!