Соответственно отсутствие знаний об этом заболевании надо чем-то компенсировать, так как не любит наш мозг, когда вопрос остается без ответа, хотя бы какого-нибудь Посейдона изобрести для объяснения шторма на море. «Посейдонов» напридумывали сами врачи и примыкающие к ним «интегративщики», ну, а народное творчество в пересказах безгранично. И баланс гормонов нарушен, и «ксеноэстрогены» из бутылки пластиковой виноваты, и дефициты на метаболизм эстрогенов влияют — вот вам и эндометриоз развился. Бедных пациенток с эндометриозом нарекли «карьеристками», вложив в этот термин неприятный негативный подтекст — «мол детей рожать надо, да за мужем ухаживать, а она тут карьеру строит, нервничает, менструирует по чем зря, вот и эндометриоз себе вырастила».
Врачи со своими теориями не уступают в оригинальности, а как быть, если ничего не понятно, нельзя же вот так просто сказать: «Не понимаем мы это заболевание», — как-то это не солидно что-ли получается. Поэтому придумали две теории: согласно первой, которая очень всем нравится, ткань эндометрия во время менструации через трубы попадает в брюшную полость и там прикрепляется к брюшине и яичникам, ну и приживается на новом месте. Так возникает наружный генитальный эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников. Аденомиоз (или эндометриоз матки), при котором эндометрий прорастает в мышечный слой матки, согласно существующим сейчас теориями, возникает при сильных сокращениях матки во время менструации. При этом давление внутри матки становится таким серьезным, что заставляет эндометрий расти в мышечный слой… В качестве «доказательства» приводятся случаи развития аденомиоза у пациенток с пороком развития половых органов, препятствующих оттоку менструальной крови.
Теория красивая, но вот в чем проблема: ретроградная менструации (заброс менструальной крови в брюшную полость через маточные трубы) происходит у всех женщин с проходимыми трубами, а вот эндометриоз встречается только у 15% женщин… В ответ на эту критику медицина ответила просто — значит там в брюшной полости что-то такое ломается в местной иммунной системе, из-за чего клетки эндометрия не ликвидируются, и им создаются условия для приживления. Как тут поспоришь? Логично, но пока это только догадки.
Вторая теория предполагает, что клетки брюшины и эпителия, покрывающего яичник, способны превращаться в клетки эндометрия и создавать эндометриоидные очаги. Супер, но вот что их тогда заставляет менять ориентацию и начинать изображать из себя эндометриоз? Науке это неизвестно, но версия красивая.
Есть еще эмбриональная теория, предполагается, что ошибки происходят в процессе внутриутробного развития, и клетки, которые в последующем станут эндометриоидными, закладываются именно тогда. Эта теория отчасти объясняет единичные случае эндометриоза у мужчин, но пока все это только теория.
Как вы уже поняли, науке ничего не известно, но врачи вышли из положения довольно просто, приписав стандартный набор причин для развития любого гинекологического заболевания еще и эндометриозу. Вот этот стандартный набор: наследственность, аборты, инфекции, воспалительные заболевания, операции на репродуктивных органах, пороки развития, раннее начало половой жизни, ранее начало менструаций, малое количество родов, поздние первые роды, снижение иммунитета, общие хронические заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз и т. д), низкая масса тела, злоупотребление алкоголем, курением, стресс … Именно этими причинами гинекологи чаще всего объясняют все, с чем имеют дело, а чего. удобно, обязательно хоть какая-то причина из этого списка да найдется.
Надеюсь, теперь вы понимаете, что задаваться вопросом, почему у меня развился эндометриоз или что мне делать, чтобы не заболеть этим заболеванием, бессмысленно. Никто ничего не знает. Эндометриоз настолько загадочен, что именно его избрали для того, чтобы объяснять любые жалобы пациенток, когда не удается найти точную их причину. Болит живот, боли при половой жизни, болезненные менструации, обильные менструации, боли при осмотре на кресле, «мажет» до и после менструации, нет беременности, нет никакой яркой патологии при УЗИ, а норму ставить не хочется — во всех этих случаях можно легко ставить эндометриоз и назначать контрацептивы или визанну. На фоне этого «лечения» часть симптомов обязательно пройдет — пациентка довольна, врачу — гора с плеч. Поэтому эндометриоз — это спасательный круг, за который хватается гинеколог, чтобы отбиться от пациентки, которая хочет узнать причину своих жалоб, а сказать ей нечего, так как ничего существенного не находится. Всегда можно указать, что золотым стандартом в диагностике эндометриоза является лапароскопия, и после спросить пациентку, готова ли она к такой диагностике? Чаще всего пациенты не готовы и принимают объяснения врача на веру и идут покупать КОК или Визанну.
Тут вы спросите, Док, но все перечисленные выше симптомы и являются проявлениями эндометриоза. Да, все верно, но не всегда наличие этих симптомов четко указывает на наличие эндометриоза, то есть они могут быть без этого заболевания и вообще без какой-либо органической причины. Живот может болеть от «нервов» на фоне СРК, на кресле можно так посмотреть, что больно будет любому. Боли при половой жизни могут быть от действий партнера, мазать до и после менструации по причине полипа и т. д.
На самом деле диагностика эндометриоза довольно простая, но этой диагностике никто не учит.
Аденомиоз довольно хорошо виден при УЗИ, но нередко признаки аденомиоза есть, а клинической картины нет. Такой аденомиоз называют «ультразвуковым» и с ним ничего делать не надо. Подтвердить наличие аденомиоза можно и во время гистероскопии, которую вам должны назначить, если у вас есть жалобы на мажущие выделения и никакой другой причины при УЗИ не выявляется. Там при описании могут отметить наличие «эндометриоидных ходов» на стенках матки.
Эндометриоидные кисты яичников имеют очень характерный вид при УЗИ, но есть еще два образования, с которым путают такие кисты: это желтое тело и дермоидная киста (тератома). С желтым телом все просто — оно в отличие от эндометриоидной кисты имеет «циркулярный кровоток» — сосудистый венец, который видно при включении допплеровского сканирования (эндометриоидные кисты бессосудистые). Кроме этого, после менструации желтое тело исчезает или существенно уменьшается, а вот эндометриоидная киста размера не меняет (на самом деле может немного меняется в размерах, также могут влиять погрешности в измерении). Дермоид или тератома — доброкачественная опухоль яичника, в которой есть жир, волосы, ногти, зубы и т. п. В старых, «погибших» эндометриоидных кистах их содержимое выпадает в осадок иногда с образованием «эндометриоидный камней». При этом внешне такая киста начинает быть похожей на дермоидную кисту. Опытный УЗИст легко различает такие кисты, но бывают нюансы. В любом случае и дермоид, и эндометриоидную кисту надо удалять.
Важно помнить, что эндометриоидная киста яичника, чаще всего, это вершина айсберга, которым является «наружный генитальный эндометриоз». При этом на самом деле киста в яичнике может быть небольшой (2−3 см), но это лишь вишенка на торте, который в виде сливающихся очагов эндометриоза по брюшине спускается из яичника вниз в пространство за маткой, где располагаются кишки, мочеточники, нервные стволы. Такой эндометриоз (его инфильтративная форма) ведет себе довольно агрессивно. Так как в этих очагах происходят «миниатюрные менструации», в них постоянно поддерживается воспалительный процесс, который брюшная полость пытается ограничить формированием спаек. В результате эндометриоидная ткань с одной стороны разрастается и проникает внутрь расположенных в этом пространстве органов (прорастает стенку кишки, мочеточник, вовлекает нервы), а с другой — нарастает спаечный процесс в брюшной полости, нарушающий анатомическое расположение органов и проходимость маточных труб.
При таком эндометриозе будет болеть живот, могут быть боли при половой жизни в определенной позе, боли при дефекации. При таком животе вам могут просто говорить о наличии спаек или перенесенном воспалении придатков, но при этом пропускать диагноз «эндометриоз». Вот такой эндометриоз не умеют ставить врачи, не работающие с данным заболеванием постоянно. Для постановки диагноза нужны следующие приемы. Важно прицельно пропальпировать правую и левую крестцово-маточные связки и задний свод. Чаще всего при простом осмотре до них бывает трудно дотянуться пальцами. Для облегчения этой задачи надо: опустить кресло с пациенткой, чтобы плечо руки, расположенной во влагалище было опущено; свободной рукой «обнять» пациенту за талию сначала справа и подтянуть таз «на пальцы, расположенные во влагалище»; указательным пальцев исследовать правую связку (она чувствуется как тонкая перепонка) на предмет наличия болезненных уплотнений; потом повторить то же самое слева, переместив свободную руку в области талии слева и после из этой же позиции пропальпировать задний свод и области примыкающей прямой кишки.
При наличии там эндометриоидных инфильтратов при прикосновении к ним пациентка будет издавать характерный звук «Ой или Ай», отпрыгивать от вас, хвать вас за руку и просить больше не повторять эти действия. Если такое происходит — значит эндометриоз точно есть. Для подтверждения диагноза пациентку стоит отправить на МРТ без контраста, но и на МРТ не все умеют описывать эндометриоз, поэтому диагноз может быть не подтвержден. Тогда данные осмотра на кресле становится важнее МРТ. Часть врачей УЗИ, и в частности я, умеют выявлять наличие эндометриоидных инфильтратов при проведении УЗИ. Но вновь хочу отметить, что таких специалистов единицы, поэтому если вам при УЗИ не нашли признаков эндометриоза, это не означает, что его нет. Вот так все сложно с диагностикой эндометриоза и еще сложнее с лечением этого заболевания, поэтому в современных условиях свой эндометриоз надо диагностировать и лечить у врачей, которые специализируются на этом заболевании, например у нас) .
И еще один момент, многие пациенты видят в эндометриозе некое однородное заболевание, как, например, грипп или коньктивит, что предполагает приблизительно одинаковое течение и исход. На самом деле выраженность эндометриоза может быть очень различной, как и развитие, прогрессирование и исход этого заболевания. Приведу такой наглядный пример. На столе стоит большая банка с синей краской, вокруг стоят люди, много рядов людей. В какой-то момент банка взрывается и краска разлетается на окружающих людей. Те, что стояли в первых рядах — все в краске, но на людях из дальних рядов лишь единичные пятна. Одних пациенток эндометриоз «пожирает», вовлекая в процесс все тазовые органы, легкие, диафрагму, а у других пара очагов на брюшине или небольшая кисты в яичнике. Почему так происходит — неизвестно.
На этом делаем паузу, про лечение будет следующий пост.
