Итак — наружный эндометриоз. При этом эндометриоидные экспланты могут располагаться на брюшине малого таза в виде единичных или сливных очагов, которые могут образовывать инфильтраты, способные врастать в различные органы. Так чаще всего эндометриоз врастает в стенку прямой кишки, может захватывать мочеточник, а также стенку мочевого пузыря, маточные трубы. Выраженность этого процесса бывает различной: от единичных очагов до полного прорастания стенки кишки или пережатию мочеточника инфильтратом с нарушением функции почки. Так как в очагах эндометриоза происходят миниатюрные менструации реактивно возникает воспалительный процесс.
Это стимулирует образование спаек (сращений). Поэтому малый таз с эндометриозом — это практически всегда сопутствующий спаечный процесс, который может нарушать проходимость маточных труб (приводя к бесплодию), а также склеивать между собой различные органы малого таза, нарушая их анатомическое положение. Чаще всего «сильно запаянным» бывает пространство за маткой (дугласово или ретроцервикальная зона). Между крестцом и маткой есть такое углубление (карман), в котором по бокам проходят крестцово-маточные связки, ближе к спине — прямая кишка, спереди шейка, дно — задний свод влагалища. Чаще всего инфильтрат располагается именно там, и вовлекает стенку кишки, связки, свод вгалалища, сверху может быть впаян сальник и другие кишки. Доступ в это пространство сложен.
Разбирать такие инфильтраты могут только очень опытные хирурги, так как рядом много опасных мест (сосуды, нервы, мочеточники, кишка). Представьте, что в вашу дамскую сумочку со всем содержимым залили смолу и дали застыть и после вам надо с помощью инструментов все разделить между собой и очистить от смолы, при этом не повредив предметы. Вот такая эта работа.
Я так подробно описал эту зону за маткой, чтобы вы поняли, как ставится диагноз и какие могут быть симптомы. Заподозрить наличие такой формы эндометриоза можно по жалобам на частые боли внизу живота, боли при половой жизни (особенно при глубоком проникновении), боли при дефекации. При осмотре на кресле врач должен пройтись пальцами по двум крестцово-маточным связкам и заднему своду. При эндометриозе они бывают утолщенными, болезненными, в заднем своде могут пальпироваться «шипики», также можно найти и сам инфильтрат. Эндометриоз = боль, поэтому прикосновения ко всему перечисленному будет сильно болезненным. Такой эндометриоз еще называют «ретроцервикальным».
На следующем этапе проводят МРТ малого таза для уточнения размеров, локализации и распространения процесса, а также колоноскопию. Она позволяет оценить степень поражения кишки. В такой крайней выраженности эндометриоз бывает не у всех. Могут быть просто единичные очаги на брюшине и небольшие инфильтраты. Их на МРТ не видно, и остается только лапароскопия при подозрении на эндометриоз по жалобам и при выявлении болезненности при осмотре на кресле.
Еще один проявлением наружного эндометриоза являются эндометриоидные кисты. Изнутри они покрыты эндометриоидной тканью, которая «менструирует» внутрь кисты, за счет чего она и растет. Ее содержимое — концентрированные менструации на вид похожи на шоколад, поэтому такие кисты еще называют «шоколадными». У них характерный вид при УЗИ, но их могут путать с желтым телом. Если киста уменьшилась или исчезла после менструации — это было желтое тело. Эндометриоидные кисты растут тихо, бессимптомно, могут «тихо» дорастать до 10 и более см (УЗИ каждый год!). Редко, небольшие кисты перестают расти сами и замирают. Кисты до 2х см на функции яичника не сказываются, более 2х — требуют удаления.
Важно: даже небольшие кисты — это «верхушка айсберга», практически всегда дополнительно присутствуют и очаги наружного эндометриоза, удалив которые во время операции на кисту, можно обеспечить профилактику его развития в инфильтративную форму.
Медикаментозного лечения нет, Визанна и КОК могут стабилизировать размер небольших кист 2−3 см, но не всегда, и не навсегда. Эндометриоидную кисту обязательно надо удалять (и те небольшие, и не растущие рано или поздно — надо), так как есть, хоть и небольшой, риск озлокачествления, он возрастает ближе к 45−50 годам. Лечение эндометриоза — только хирургическое — если вы хотите попробовать с ним попрощаться. Раньше от хирургов требовалось «прижечь эндометриоз» сколько сможешь, сейчас же важно «иссечь», именно «иссечь» весь эндометриоз с брюшины и полностью удалить инфильтрат, иногда с резекций кишки. Только в этом случае можно рассчитывать на то, что болезнь отступит и не надо будет до менопаузы «сидеть на гормонах». Именно длительной гормонотерапии ранее отводилась роль «добить» то, что осталось не удаленным. Радикальный подход касается и кист яичников. Важно медленно и скрупулезно отслоить капсулу кисты от ткани яичника, не оставив там ничего. Это похоже на отрывание наклейки — если резко сорвать, будут остатки. Нередко остатки оболочки просто «выжигают», а не отслаивают, что приводит к повреждению яичника, впоследствии он перестает работать, так как все фолликулы в нем погибают. При тщательном отслаивании яичник совсем не страдает. Важно также иссечь все очаги наружнего эндометриоза, который часто сопровождает кисту. Считается, что эти очаги могут обуславливать рецидив кист. После полного иссечения всего эндометриоза может потребоваться короткий курс Визанны, около 6 месяцев, далее ее можно отменять. Получается, что самое важно в лечении эндометриоза это талант и опыт хирурга. Берутся все, но хорошо делают единицы. Многие просто не решаются залезать в самые «опасные» места малого таза и оставляют эндометриоз, предполагая «задавить» его потом гормонами.
Хирургия эндометриоза — высший пилотаж гинекологической хирургии и требует от такого хирурга подготовки и опыта в общей хирургии, так как приходится работать с кишкой, сосудами, мочеточником, мочевым пузырем. Не стоит годами мучиться с эндометриозом, найдите возможность сделать операцию у лучших хирургов, а не у среднячков. Это не гарантия, но шанс победить это заболевание.