Тема «наследственных тромбофилий» относительно новая и довольно противоречива, но это не помешало ей стать «модной» среди гинекологов. Печально, что эти дорогие исследования назначаются совершенно бездумно, интерпретируются неверно, а прописанное в последующем лечение бессмысленно.
Давайте разбираться.
Свертывающая система крови — одна из самых трудных тем в Универе, поэтому даже в моем упрощенном изложении, повествование может показаться тяжеловатым, но вы получите большое удовольствие, если сумеете разобраться. В начале несколько базовых знаний: у нас есть два вида сосудов: артерии и вены. Артерии несут кровь от сердца к тканям и диаметр сосудов постепенно уменьшается. Вены наоборот — от тканей к сердцу — диаметр сосудов увеличивается. В обоих типах сосудов могут образовываться тромбы, это физиологический процесс, так организм защищается от кровопотерии при ранении, но в отсутствии кровотечения, тромб блокирует ток крови. Соответственно, при тромбе в артерии ткани, которые артерия кровоснабжает, погибают, а вот тромбы в венах помимо нарушения оттока крови могут оторваться и полететь в сердце, а оттуда в легкие. Такое явление называется «тромбоэмболией» ТЭЛА. Смертность от этого довольно высокая. Все боятся тромбозов — это факт. Ведь инсульты и инфаркты это артериальный тромбоз, ТЭЛА — венозный. В гинекологии проблема тромбозов одна из самых важных. Во время беременности всегда развивается гиперкоагуляция (повышенная свертываемость).
Это необходимо для предотвращения кровотопотери в родах. Прием гормонов — приводит к гиперкоагуляции.
Но эти изменения являются физиологическими и не опасными для здорового организма. В тоже время, изменения в системе гемостаза (так будем называть свертывающую систему) являются одной из причин привычного невынашивания беременности, преэклампсии, внутриутробной задержки развития плода, отслойки плаценты и мертворождения, преждевременных родов и других акушерских осложнений. Части женщин не рекомендуется прием эстрогенов из-за высокого риска тромбозов. Как же выявить заранее группы женщин, чья система гемостаза даст слабину во всех этих непростых условиях эксплуатации организма.
Свертывающая (прокоагулянтная) система крови уравновешена противосвертывающей (антикоагулянтной) системой, то есть образовавшиеся тромбы организм умеет растворять.
Эту систему можно сдвинуть в одну или другую сторону (в гипокоагуляцию или гиперкоагуляцию). Внешние факторы могут это делать на временной основе (хирургическая операция, длительная неподвижность после операции или в самолете, прием лекарственных препаратов, влияющих на гемостаз — например, половые гормоны, курение, злоупотребление алкоголем, беременность, ожирение). То есть при здоровой системе гемостаза эти изменения обратимы и риск тромбозов есть только во время действия внешнего фактора.
Есть приобретенные заболевания, которые изменяют систему гемостаза в сторону гиперкоагуляции (повышенной свертываемости). Это в большей степени антифосфолипидный синдром, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, миелопролиферативные заболевания, рак, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и НЯК), нефротический синдром, сердечная недостаточность.
Но есть врожденные состояния, которые повышают свертывающую способность крови при различных провоцирующих факторах (помните, которые я указал выше).
То есть те внешние факторы, которые временно изменяют систему гемостаза, при наличии этих врожденных состояний могут с существенно большей вероятностью привести к тромбозу. Эти врожденные состояния называются «врожденные тромбофилии» или «склонность к тромбообразованию».
Для дальнейшего повествования надо ввести несколько понятий.
Практически все наши гены могут иметь несколько вариантов, это называется «полиморфизм». Представьте, что вам достался автомобиль. Он может быть в базовой комплектации или с дополнительными функциями, к примеру у него может быть навигатор, но внешне эти автомобили одинаковы и имеет одинаковое название только разные буквы (Mercedes GL, GLE, S). У вас может совсем не быть навигатора (место под него закрыто заглушкой), быть навигатор, но он не подключен, поэтому не работает, и может быть работающий навигатор и знаете вы об этом, потому что предыдущий владелец автомобиля добрался до вас, благодаря именно ему. То есть мы рождаемся с правильным набором генов, но эти гены могут быть в «разной комплектации». Запомните этот образ, и вам далее все станет понятно.
Вспоминаем биологию за 5 класс. Ген обозначается двумя буквами: Аа или АА. Большая буква называется «доминантной», маленькая «рецессивной». Если буквы одинаковые (АА, аа) мы говорим «гомозигота», если разные (Аа) «гетерозигота». И теперь упрощенная вводная часть про гемостаз, а потом соберем все вместе и наступит у вас просветление)
Факторов свертывания крови 13 штук и все они участвуют в каскаде реакций, направленных на создание тромба. Это очень сложный каскад, поэтому мы из него возьмем только важных игроков. Это Фактор V (факторы обозначаются греческими буквами) и Фактор II (протромбин). Фактор V обеспечивает важнейший этап свертывания — создание из протромбина (фактор II) тромбина (фактор IIa). Как я уже говорил выше, а организме есть свертывающая система и противосвертывающая, прекращающая процесс тромбообразования, чтобы вся кровь не свернулась).
В противосвертывающей системе выделим трех основных героев пьесы: Протеин С, Протеин S и антитромбин. Протеин С с помощью Протеина S должны инактивировать Фактор V, а Антитромбин соответственно инактивировать Тромбин. Этим останавливается процесс тромбообразования. Это очень упрощенная схема, но ее достаточно, чтобы вы поняли суть анализов, которые у вас берут.
Ну что ж, давайте собирать все воедино. Врожденные тромбофилии возникают из-за появления мутаций в генах, кодирующих отдельные фактор системы гемостаза. Вот список наиболее распространенных: мутация в Факторе V (еще называют Лейденовская); мутация в Факторе II (G20210A); и дефициты Протеина C, Протеина S и антитромбина. При мутации Фактора V его не могут подавить протеины C и S, а при мутации фактора II — его не может подавить антитромбин. Соответственно если есть дефицит протеинов C и S, а также антитромбина — оне не подавляют Фактор V и Фактор II.
Короче, все это приводит к повышению свертывания крови, которому слабо противостоит противосвертывающая система.
«Док, то есть вы хотите сказать, что мы можем сделать анализ на эти мутации и если они есть начинать переживать?» Нет.
Для этого анализа у вас должны быть показания, всем подряд его проводить не надо. Вот они: у ваших родственников первой линии должны быть случаи: ранних инсультов, инфарктов (до 50 лет); быть случаи тромбозов или тромбоэмболии (без очевидных внешних факторов), привычное невынашивание беременности (более 2х прерываний до 22 недель); случаи мертворождения или внутриутробной гибели плода.
Соответственно если у вас уже было что-то из перечисленного — анализ надо сдавать подавно. Если у вас и ваших родственников первой линии ничего подобного не было — значит вам сдавать такой анализ не стоит.
И тут напомню про различную комплектацию автомобиля — у вас может не быть навигатора совсем или он может быть в рабочем или нерабочем состоянии. Если предыдущий владелец уже приехал к вам по навигатору (ваши родственники) или вы уже куда-то ездили по навигатору — говорит о том, что он рабочий. Возвращаясь к мутациям — их может у вас не быть или они могут у вас быть, но в неактивном (нерабочем) состоянии и такие мутации в целом не опасны.
Именно поэтому в основе назначения анализа на наследственные тромбофилии лежит тщательный сбор анамнеза, а не просто желание назначить «модный анализ».
Только если у вас или ваших родственников были описанные выше состояние и заболевания перед приемом гормональных контрацептивов, беременностью или назначением менопаузальной заместительной терапии требуется анализ на тромбофилии, во всех остальных случаях он не нужен.
Если вы уже сдали такой анализы и у вас выявлены мутации, большое значение помимо анамнеза имеет и тип мутации. Наиболее неблагоприятный тип мутации — гомозиготный, когда замена аминокислот произошла в двух аллелях. К примеру в норме фактор V будет иметь вид G/G, варинт G/A -это уже наличие мутации, а вариант A/A наиболее неблагоприятная мутация. Все тоже самое касается и фактор II.
Теперь несколько слов о Гомоцистеине, которого все так боятся и не знают, что с ним делать. Гомоцистен это токсичные продукт метаболизма аминокислоты метионин. То есть под воздействием ферментных систем метионин переход в Гомоцистеин, а Гомоцистеин может вновь превращаться в метионин или в серин. Гомоцистеин ничего хорошего для нашего организма не делает. Он повреждает стенки сосудов, способствуя развитию атеросклероза, его повышение ассоциировано с развитием болезни Альцгеймера, сахарным диабетом, болезнью Паркинсона, нарушением слуха, зрения, почечной патологией и остеопорозом. Во время беременности высокие концентрации Гомоцистеина повышают вероятность поломки генов. Но Гомоцистеин актино гадит и в системе гемостаза. Он блокирует Протеин С, который должен инактивировать Фактор V, что способствует повышению риска тромбообразования.
Работа ферментов, инактивирующих Гомоцистеин, зависит от фолиевой кислоты, а также от витаминов В12 и В6. Поэтому избыточное накопление Гомоцистеина происходит при наличии мутации в ферменте MTHFR, который переводит фолиевую кислоту в ее активную форму 5-MTHF (метилфолат). Таким образом, если у вас есть эта мутация, особенно в гомозиготной форме (ТТ) есть риск накопления Гомоцистеина, а также у вас будет недостаток в фолиевой кислоте, которая не только инактивирует Гомоцистеин, но и нужна для профилактики пороков нервной трубки у плода. Следовательно, обычная фолиевая кислота у вас не будет усваиваться и вам надо потреблять ее только в активной форме — метилфолат.
Нормальные показатели Гомоцистеина до 15 мкмоль/л; 15−30 — среднее повышение; 30−100 — уже много. Помните, что повышать Гомоцистеин в крови может: кофе, курение, псориаз, гипотиреоз, препарат метформин (Глюкофаж, Сиофор). Если Гомоцистеин повышен — стоит сделать анализ на выявление мутации в MTHFR чтобы оценить свои риски и понять, какую форму фолиевой кислоты стоит принимать. Наличие мутации в MTHFR в сочетании с мутациями в факторах V и II, а также с другими мутациями — существенно повышает вероятность описанных выше осложнений беременности и риски тромбозов.
Подведем итог: если у вас и ваших родственников первой линии не было описанных выше состояний — показаний для сдачи анализа на тромбофилии нет, но вы можете для своего интереса сделать эти анализы перед беременностью или началом приема контрацептивов. В отсутствии отягощенного анамнеза результат надо интерпретировать осторожно и взвешенно оценивать риски. Оптимально посмотреть мутации в: FV, FII, антитромбин, а также дефициты протеинов C и S. Анализ на мутацию MTHFR стоит сдавать только при наличии повышенного уровня Гомоцистеина и результат будет определять какой вид фолиевой кислоты вам стоит применять и в каких дозах.
