Лирическое отступление: уже месяц как меня «добавили» в группу в телеграмме, где более 6 тыс. гинекологов обсуждают различные случаи. Ранее по рассказам своих пациенток, по принесенным заключениям я, конечно, мог видеть вольную интерпретацию гинекологии, замешанную исключительно на собственной фантазии врачей. Но теперь я могу сам наблюдать, как гинекологи «мыслят» и дают оценки и заключения. Этот чат больше напоминает чат гадалок на кофейной гуще или по картам Таро. Сообщения там начинаются приблизительно так: «Может ей на это сдать?», «Может ей вот это сделать?». Обмениваются рецептами тампонов во влагалище с мазью Вишневского, рекомендуют, куда направить на гирудотерапию и т. п. Часто ссылаются на клинические рекомендации, читая которые, просто не понимают суть написанного. Предложение: «Возможно назначение при…» интерпретируют как «Запрещено при всех остальных случаях». Рекомендуют друг другу устаревшие учебники и руководства. Написанное в этих руководствах не только потеряло актуальность, но и полностью опровергнуто, многие моменты радикально изменились. Поэтому теперь я вижу, как думают врачи, которые при миоме прописывают вам дюфастон, а контрацептивами пытаются «наладить цикл».
Про причины нарушений цикла есть отдельный понятный пост, настоятельно рекомендую его прочесть и разобраться. Если кратко: у вас или есть врожденное неизлечимое заболевание, приводящее к нарушению цикла (СПКЯ, ВДКН), или у вас сбился цикл, потому что «что-то случилось» (стресс, гипо- или гипертиреоз, гиперпролактинемия, истощение яичников).
Вопрос: Что лежит в основе нарушения цикла?
Ответ: Отсутствие овуляции.
Я уже приводил множество различных ассоциативных примеров для менструального цикла, но вот еще один. Представим менструальный цикл как выстрел из пушки. Всю первую фазу цикла вы заряжаете порох и вставляете ядро. Далее должен произойти выстрел, это овуляция. Полет ядра до его падения — это вторая фаза. Если ядро вылетело, то лететь оно будет всегда приблизительно одинаковое время, так как рано или поздно оно должно упасть. Качество полета ядра зависит от того, как вы готовили этот выстрел. Для того чтобы у вас был регулярный цикл и вы могли бы забеременеть (при желании, конечно), вам нужна овуляции. Обратите внимание: регулярный цикл — это следствие наличия у вас овуляции. При регулярном цикле овуляция есть, и все гормоны работают нормально. Это надо запомнить, и этим «заклинанием» отбиваться от гинекологов, желающих вам проверить «гормончики» или мониторить созревание фолликулов.
Если теперь на примере выстрела из пушки рассматривать причины нарушения цикла, то так выглядят две группы описанных выше причин. При врожденном нарушении цикла: у вас есть нормальная исправная пушка и боеприпасы, но нет обученного стрелять «расчета» (так называются в артиллерии солдаты, обеспечивающие стрельбу). При сбое регулярного цикла: ваш расчет временно арестован, но его можно вернуть к работе. Обратите внимание, что при всех случаях нарушения цикла пушка в норме, порох и ядро есть, просто некому сделать выстрел.
Соответственно, чтобы пушка начала работать во втором случае надо снять арест с расчета пушки: снизить уровень стресса, нормализовать работу щитовидной железы, снизить пролактин. Как только расчет вернется к пушке, она продолжит регулярно стрелять. Если ставится РЕДЧАЙШИЙ диагноз ВДКН по реально существенному повышению 17-ОН-прогестерона, а не по небольшому превышению верхней границы нормы — назначаются глюкокортикоиды (метипред), в результате чего овуляции восстанавливаются и цикл становится регулярным. То есть, в этом случае расчет пушки был арестован с самого начала, и его возвращают к орудию. Пока принимаются глюкокортикоиды — пушка стреляет без проблем.
И есть ЕДИНСТВЕННАЯ гинекологическая проблема, при которой проблема решается не путем снятия ареста с расчета пушки, а путем приглашения внешнего командира расчета на один конкретный выстрел, командира, который может единожды организовать необученных солдат, но, увы, не обучить их. Эта гинекологическая проблема называется синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Только при этом синдроме проводится стимуляция овуляции. ТОЛЬКО! Суть СПКЯ в том, что при нормальной пушке находится расчет необученных солдат без командира. Они не обучены стрелять самостоятельно, но могут выполнить команду. Они могут иногда организовать несколько случайных выстрелов в год, но сами от этого в шоке и не понимают, как у них это получилось.
Когда мы проводим стимуляцию овуляции, наша задача — правильно организовать подготовку к выстрелу. То есть, организовать солдат, чтобы они положили правильное количество пороха, зарядили качественное ядро и правильно прицелились — больше ничего делать не надо! Если все сделано верно — произойдет правильный выстрел. Организаторы этого выстрела не должны: «выталкивать ядро палкой», назначая для индукции овуляции укол ХГч; не должны после того, как ядро вылетело, запускать дополнительное ядро, чтобы оно летело и подталкивало первое, назначая Дюфастон или Утрожестан при случившейся овуляции. Главное в стимуляции овуляции — правильно организовать подготовку к выстрелу, но не сам выстрел. Вот этого никак не могу понять доктора, и это меня очень расстраивает.
Краткие выводы:
- стимуляция овуляции проводится только при СПКЯ (как поставить этот диагноз, написано в посте «Если ли у меня поликистоз?»)
- при всех остальных причинах нарушения цикла надо убрать причину, блокирующую овуляцию.
- при стимуляции овуляции надо организовать только начало, а не помогать всему процессу, любая помощь будет только мешать.
Именно поэтому стимуляция овуляции проводится в течение 5 дней в начале цикла с 3 или 5 дня цикла. Для стимуляции используют или клостилбегит (Кломифен), или летрозол (Фемара). Сразу оговорюсь, что речь идет о так называемых «непрямых индукторах». Есть прямые индукторы (Гонал, Пурегон, Менопур), они в подавляющем большинстве случаев используются только в протоколах ЭКО, когда нужно вырастить более одного фолликула. И не нужны в процессе стимуляции овуляции никакие «помощники» в виде Прогиновы, Эстрожеля, ХГч и Дюфастона. Напомню — пушка сама по себе исправна, все, что нужно для выстрела есть, надо просто организовать расчет правильно подготовить выстрел. Обслуге пушки крайне вредно «помогать»: подсыпать пороху, туже заталкивать ядро или засовывать филь в дуло, чтобы «точняк бахнуло». Поэтому, если у вас всегда был сломанный цикл, в 99% у вас СПКЯ (в 0,5% ВДКН, если не меньше, есть другие еще более редкие причины). Если цикл был нормальный и сломался — на первом месте стресс, далее повышение пролактина, гипотиреоз и в конце истощение яичников. Не забываем исключить беременность (анализ крови на ХГч.)
Стимуляция овуляции проводится только при СПКЯ. Если у вас СПКЯ — стимуляция овуляции проводится только под конкретную беременность. Все остальное время непредсказуемость цикла можно прикрывать контрацептивами, они и косметический эффект окажут (если есть такие проблемы). Безусловно, ваш необученный при СПКЯ расчет можно подучить, и они смогут сами организовывать выстрелы чаще, чем несколько раз в год. Но обучение всегда тяжелее, чем внешнее управление. «Обучение» — это диета без углеводов, снижение веса, иногда из этого выходит толк. Однако, СПКЯ имеет 4 формы и разную клиническую выраженность (солдаты могут быть вовсе не обучаемыми), тогда без внешнего командира и одного выстрела не получится сделать.
Во всех остальных случаях нарушения цикла — стимуляция овуляции не проводится. Контрацептивы, Дюфастон, Утрожестан, Ипрожин, Сустен, Овариамин, Дивигель, Прогинова, Эстрожель не используются для стимуляции овуляции. ОНИ НЕ МОГУТ СТИМУЛИРОВАТЬ ОВУЛЯЦИЮ, они могут только мешать этому процессу. Для стимуляции овуляции применяются ТОЛЬКО: клостилбегит и летрозол. Прямые индукторы используются преимущественно в ЭКО. Никакой подготовки матки и эндометрия перед стимуляций овуляции не нужно. То есть, прием Фемостона, Дивигеля с Утрожестаном, Дюфастона циклами не нужно. Однократный 10-ти дневный прием Дюфастона или Утрожестана нужен только, чтобы получить первый день цикла, от которого начинается отсчет дней для вступления в цикл стимуляции.
