Суть эмбриогенетической теории заключается в следующем: во время внутриутробного развития матка формируется путем слияния двух трубочек. Внутри этих трубочек есть клетки, которые в будущем станут клетками эндометрия, выстилающего только полость матки. Пока эти клетки незрелые. В процессе «сборки» внутренних половых органов происходит сложные монтаж, демонтаж и перемещение различных конструкций. Так вот, во время этого процесса возможны ошибки и погрешности. Часть клеток эндометрия в процессе монтажа матки «высыпается» из трубочек и «засеевается» по пути перемещения этих трубочек, сливающихся в единую матку. Помните, как в сказке девочка, чтобы ее не потеряли в лесу, бросала по пути хлебные крошки. Эти засеянные незрелые клетки эндометрия остаются и активизируются только в период начала полового созревания, когда яичники начинают производить гормоны, в виде эндометриоидных очагов.
Такая теория была выдвинута еще в конце 19 века, но была отметена, когда Симпсон предложил более очевидную и понятную «имплантационную» теорию эндометриоза, объясняющую развитие эндометриоза забросом менструальной крови через трубы. И вот более 100 лет спустя итальянские ученые нашли доказательство этой теории.
Что они сделали: они изучили более ста плодов женского пола (погибших внутриутробно в результате различных обстоятельств) и в 10 случаях выявили незрелые клетки эндометрия в местах, где обычно располагается наружный генитальный эндометриоз, особенно его инфильтративные формы: дугласово пространство (карман за маткой), перегородка между прямой кишкой и влагалищем, область вокруг задней стенки матки и шейки, пространство перед прямой кишкой.
Какой главный вывод можно сделать из этого исследования? Эндометриоз — это врожденное заболевание, возникающие в результате ошибок в процессе сбора внутренних половых органов. Что приводит к этим ошибкам — неизвестно. Так же неизвестно, что определяет активность роста «посеянных» клеток после начала полового созревания. Но мы понимаем, что «вдруг» заболеть эндометриозом нельзя, основа заболевания закладывается внутриутробно — пример с банкой с краской показывает, что у кого-то зачатков будет много, у кого-то совсем чуть-чуть. Эта теория понятно объясняет происхождение наружного эндометриоза — клетки просыпались, засеялись и активизировались после начала полового созревания.
Как тогда эти клетки попадают в яичник? Довольно давно замечено, то эндометриоидные кисты начинают свой рост из зоны, где яичник соприкасается с брюшиной. Предполагается, что засеянные клетки эндометриоза попадают на поверхность яичника и путем инвагинации проникают внутрь, формируя кисту. То есть причиной эндометриоидных кист является наружный эндометриоз. Что касается аденомиоза (эндометриоза матки), пока нет четких догадок — тут научная мысль стоит. Надо отметить, что многие исследователи рассматривают аденомиоз даже как отдельное заболевание.
Теперь давайте поймем, с чем мы сражаемся, когда пытаемся вылечить эндометриоз.
Когда речь идет о наружном эндометриозе и эндометриоидных кистах, нашей целью выступает та эндометриоидная ткань, которая развилась из незрелых клеток эндометрия, засеянных во время внутриутробного периода. В отличие от зрелых клеток эндометрия (которые расположены в полости матки) такие клетки хуже чувствительны с чистому прогестерону, и атрофические процессы в них могут вызывать только гетагены (модифицированные гормоны), в частности диеногест, входящий в состав Визанны. Именно поэтому никакие Дюфастоны и Утрожестаны на эндометриоз воздействия не оказывают. Но и Визанна не может «погубить» эндометриоз, а может только временно притормозить его активность. Не будете же вы всю жизнь принимать гормональные препараты? Поэтому, в основе лечения такого эндометриоза лежит ХИРУРГИЯ, но не обычная хирургия, которой занимается большинство гинекологов -хирургов.
Суть совершенной хирургии эндометриоза — иссечение всей эндометриоидной ткани с брюшиной и особенно той ткани, которая располагается забрюшинно. ВАЖНО! если хирург на самом деле иссечет всю эту эндометриоидную ткань, то заболевание можно считать побежденным, так как больше этим незрелым клеткам эндометрия взяться неоткуда. Тогда и не нужно после операции длительно принимать гормоны, если все было удалено. Но если зашли, удалили кисту и «поприжигали» поверхностно эндометриоз, заболевание останется, и с ним придется сражаться дальше, но победить без радикальной операции не получится.
Первый главный вывод: наружный эндометриоз можно вылечить, и сделать это можно только хирургически, но при условии иссечения всей эндометриоидной ткани, а не прижиганием ее.
Второй главный вывод: медикаментозное «лечение» наружного эндометриоза (включая кисты и инфильтративную форму) в большей степени имеет только симптоматический характер и не может вылечить заболевание окончательно. Такое лечение может использоваться только как временная мера.
И вот тут наступает важный дискуссионный вопрос: что делать с эндометриозом, который есть, но особенно не беспокоит, показаний для операции нет, но ничего не делать нельзя. Тут пока речь пойдет только о наружном эндометриозе всех его видах, аденомиоз обсудим отдельно.
Когда точно нужна операция? (в этих случаях тянуть время на медикаментозном лечении бессмысленно)
— есть боли при половой жизни и дефекации, влияющие на качество жизни
— эндометриоидные кисты более 5−6 см (или несколько кист рядом суммарно превышающих этот размер)
— есть подтверждение по данным МРТ и/или колоноскопии о наличии прорастания эндометриоидного инфильтрата в стенку кишки
— есть бесплодие, при котором проверено все кроме проходимости маточных труб (в таком случае стоит проверять трубы именно в процессе лапароскопии и заодно удалять эндометриоз)
Оперировать эндометриоз надо ТОЛЬКО у тех хирургов, которые умеют его удалять полностью, а не «заметать мусор под ковер» поверхностно прижигая доступные взгляду очаги. Удалять эндометриоидные кисты надо только путем «отклеивания» капсулы кисты от ткани яичника, а не не «резекции яичника в пределах здоровых тканей» — эта фраза в протоколе означает, что кисту просто отрезали ножницами с частью здоровой ткани яичника, где были важные для вашей репродуктивной функции фолликулы. У вас их таким образом забрали. И активная коагуляция яичника после удаления кисты недопустима, при этом также погибают фолликулы. Напоминаю — оперировать надо один раз в жизни и качественно, чтобы потом не страдать от необратимых последствий и не идти на повторные (всегда более тяжелые) операции. Мы специализируется на таких операциях — обращайтесь к нам.
Еще важный момент — длительно существующие тазовые боли, вызванные эндометриозом могут не пройти после операции, даже при полном иссечении всех очагов. Мы знаем об этом, и в таких случаях отправляем пациентов для реабилитации к психотерапевту, которая специализируется на таких сенистопатических болях и помогает от них избавиться, подбирая индивидуальную медикаментозную и психотерапию
Когда с операций можно подождать, но не откладывать навсегда?
— пациентка еще не беременела и не пробовала
— выраженность жалоб легкая, средняя или вообще отсутствует
— эндометриоидные кисты до 4 см (размер кист от 3 до 4 см — обсуждаемый) — без признаков наружного эндометриоза, влияющего на качество жизни.
Тут конечно множество нюансов, и в каждом конкретном случае надо разбираться отдельно. Главные принцип такой: улучшить качество жизни и по возможность приостановить прогессирование эндометриоза пока пациентка разбирается со своими репродуктивными планами. Визанну можно принимать годами — это безопасно. После беременности и лактации эндометриоз может «притихнуть» из-за длительно отсутствующих менструаций, но на какой срок неизвестно, и как он после беременности будет себя вести, опять загадка. Надо наблюдать. Когда репродуктивные планы окончены, можно оценить, какая ситуация с эндометриозом складывается в настоящий момент. Если остались эндометриоидные кисты (любого размера), их надо удалить, так как в более позднем репродуктивном возрасте есть риск их озлокачествления. То есть уходить в менопаузу с такими кистами не стоит. Если остались боли, можно наконец-то сделать операцию и удалить инфильтраты, чтобы не сидеть на Визанне.
Что касается аденомиоза. Давайте сразу же разграничим аденомиоз на тот, который проявляется симптомами (обильные болезненные менструации, мажущие выделения до и после менструации) и аденомиоз, который нашли при УЗИ, но вас ничего не беспокоит. Последний мы не лечим.
Запоминаем — лечение аденомиоза, как любого эндометриоза КОНТРАЦЕПТИВНО. Все, что подавляет ткань эндометриоза, подавляет рост эндометрия, а при этом невозможно забеременеть. Поэтому, если вам поставлен аденомиоз, и вы планируете беременность, все сложно. Нет никаких четких критериев и описательных характеристик аденомиоза, при котором беременность совсем невозможна. Сейчас можно сказать, что при наличии разных форм аденомиоза беременность возможна и невозможна. Короче, надо пробовать.
Для симптоматического лечения аденомиоза чаще всего применяют гормональную спираль Мирена, которая 5 лет устраняет обильные и болезненные менструации и в ряде случаев может сдерживать заболевание. Так же назначают Визанну. Когда аденомиоз существенно увеличивает матку в размерах, возможно с успехом провести эмболизацию маточных артерий. Оперировать аденомиоз практически невозможно, оптимально только удаление матки с шейкой в запущенных случаях. Подробнее про аденомиоз напишу следующий пост.
Очаги на шейке матки, которые часто дают мажущие выделения, иссекаются. Эндометриоидные инфильтраты за пределами половых органов (рубцы на коже, пупок) лечатся только хирургически.
Аденомиоз нередко сочетается со всеми проявлениями наружнего эндометриоза, но может быть и изолированным явлением.
Подведем итог: если в процесса вашей сборки во время внутриутробного периода у вас «просыпались» незрелые клетки эндометрия — у вас есть субстрат для развития эндометриоза. Активизация этих «семян зла» начнется с периода полового созревания, под воздействием эстрогенов, вырабатываемых яичниками. Как вас затронет эндометриоз — неизвестно, вспоминайте пример с банкой краски. Сильно мешающий эндометриоз победить можно — вырезав его из брюшной полости, просто надо понять, когда это сделать. С несильно мешающим можно «договариваться» визанной и периодами беременность с лактацией. В менопаузе эндометриоз отступит, так как продукция гормонов в яичниках угаснет, но на фоне заместительной гормональной терапии эндометриоз может активизироваться.
Напоминаю, мы занимаемся лечением эндометриоза и лечим его так, как принято в настоящий момент. У нас есть все методы лечения, а операции выполняются так, как я описал выше. Не стоит испытывать судьбу — если у вас есть эндометриоз, приезжайте к нам на операцию и победите эту болезнь раз и навсегда.
