А знаете, что менструации довольно опасны?
Есть такое заболевание эндометриоз. При эндометриозе клетки эндометрия (слизистой оболочки матки) находятся в любом другом месте, кроме полости матки. И… в этих местах данные клетки тоже менструируют! То есть, при эндометриозе во время каждой менструации вы не только менструируете наружу из матки, миниатюрные менструации случаются на брюшине, внутри яичника, в рубце на коже, на поверхности шейки матки, в мышечной оболочке матки. Встречаются экзотические места: камера глаза, легкие, почки. Если отторжение эндометрия и сопутствующее этому процессу кровотечение вполне безопасно протекает по проторенным путям, то во всех нетипичных местах менструальным выделениям деваться некуда, и они остаются на месте, вызывая местную воспалительную реакцию или концентрируясь внутри кисты яичника. Мне бы не хотелось сгущать краски, но при наличии у вас эндометриоза каждая менструация обостряет и усугубляет патологический процесс в этих эктопических очагах. При этом вы чувствуете боль. Эндометриоз — это боль. Эндометриоз появляется с приходом первых менструаций, то есть пока не случится хотя бы одна менструация, эндометриоз развиться не может. Почему он развивается, науке, которую я представляю, не известно. Есть теории, можно выделить две. Первая теория: клетки эндометрия во время менструации разносятся по разным местам и там прикрепляются. Проще всего им это сделать в брюшной полости, куда они и так попадают во время менструации. Вторая теория предполагает, что эндометриоз возникает в результате неправильного превращения стволовых клеток, которые не в том месте выращивают эндометрий. Выраженность эндометриоза очень разная: одних женщин эндометриоз просто «съедает заживо», грызет и не отпускает, у других проявления минимальные и не прогрессирующие. Пытаясь описать такую разницу в проявлениях эндометриоза, мне на ум пришел образ. Представьте группу женщин, а в центре этой группы на пол падает большая банка с чернилами и разбивается. Испачкается большинство, но кто стоял ближе к эпицентру падения, будет полностью в чернилах, а до женщин дальних рядов долетят отдельные брызги. Так и распределяется эндометриоз в женской популяции. Кто-то весь в эндометриозе, а у других единичные кисты и пара очагов на брюшине. И никто не знает, по каким законам развивается эндометриоз, единожды начавшись.
С точки зрения диагностики эндометриоз ведет себя очень хитро. На эндометриоз, как на темные силы в быту, можно списать большинство таких дежурных жалоб, как боли в животе, болезненные менструации, боли при половой жизни, боли при осмотре, мажущие выделения до и после менструации, но не во всех случаях эндометриоз тому причиной. В то же время эндометриоз сплошь и рядом пропускают и не диагностируют, объясняя его проявления хроническим воспалением придатков (аднекситом), гормональными «сбоями», капризностью пациентки. Одним пациенткам постоянно прописывают антибиотики, чтобы «придатки полечить», при том, что у нее инфильтративная форма эндометриоза с прорастанием инфильтратов в кишку и влагалище, другие беспрестанно принимают Визанну, борясь с эндометриозом, которого и близко не было, просто партнер грубоват в соитии, да и гинеколог при осмотре не деликатничал.
Как же узнать, есть эндометриоз или нет? Сразу отвечу: это проблематично.
- эндометироз матки (аденомиоз) диагностируется при УЗИ, но драматически часто его ставят без оснований, просто чтобы что-нибудь поставить или лишний диагноз приписать к миоме матки. УЗ-признаки аденомиоза возможны и без клинических проявлений. Такой аденомиоз еще называют ультразвуковым, обращать на него внимание не стоит. Основными проявлениями аденомиоза являются очень болезненные обильные менструации и длинные периоды коричневой мазни до или после менструации.
- Эндометриоидные кисты видны при УЗИ, их могут путать с желтым телом, реже с тератомой. Повторное УЗИ после менструации разрешит вопросы (желтое тело исчезает). Этот диагноз несложный, эндометриоидные кисты имеют очень характерный вид.
- Наружный генитальный эндометриоз. Отдельные очаги на брюшине видны только при лапароскопии (УЗИ не видит их). Однако, когда эти отдельные очаги начинают сливаться в инфильтраты, которые чаще всего располагаются в пространстве за маткой, на связках матки, мочевом пузыре и прилежащей кишке, опытные врачи УЗИ, которые прицельно ищут эти инфильтраты, могут их найти. Но это очень редкие специалисты. Я умею находить эти инфильтраты. Я натренировал себя сравнением своих заключений с тем, что обнаруживалось во время лапароскопии, и сравнением своих находок с данными МРТ этих же пациенток. Кроме того, прежде чем делать УЗИ, я провожу тщательный осмотр на кресле.
Осмотр — важнейший начальный этап постановки диагноза. Во время такого осмотра необходимо прицельно и подробно пальпировать крестцово-маточные связки с обеих сторон и область заднего свода в поисках болезненных уплотнений и инфильтратов. Возможно, вас это удивит, но довольно большой процент гинекологов даже не знает, где эти связки расположены, как до них дотянуться (если не хватает длины пальцев) и что на них надо искать. Это полноценный навык, который надо не только «насмотреть», но и сравнить осмотр с картиной во время лапароскопии, чтобы зрительно зафиксировать, что ты трогал пальцами и как это выглядит в брюшной полости. Поэтому не ждите от гинеколога, который не занимается эндометриозом, выявления эндометриоидных инфильтратов. Скорее всего, если они есть, в осмотре их опишут как тяжистые придатки, поставят хронический сальпингоофорит, ну и пропишут антибиотики с физиотерапией.
МРТ позволяет подробно описать эндометриоз, НО, его видят не все, чаще всего пропускают. В Москве эндометриоз описывают только в Кулаковском центре (проверено на других центрах МРТ). Видел нормальные описания в центрах в Питере, в Самаре и в Нижнем Новгороде. Какие — не помню, если знаете — напишите мне. Самым точным методом диагностики эндометриоза остается лапароскопия, которая не только ставит диагноз, но и позволяет справиться с заболеванием.
С лечением эндометриоза тоже никак не складывается. Это хроническое неизлечимое заболевание, которое должно самостоятельно притихнуть после менопаузы, но до этого эндометриоз может существенно отравлять жизнь женщины. Тактика лечения эндометриоза очень сильно зависит от того, к кому вы попадете. Помните, что не все доктора смогут поставит правильный диагноз. Кисты чаще всего наблюдают, глушат Визанной (Зафриллой) или контрацептивами, приговаривая, что «хирургия — это зло, можно и без яичников потом остаться». Да, действительно, если грубо удалять эндометриоидную кисту, а не бережно отклеивать капсулу, то такая операция — самая частая причина преждевременной потери функции яичников. Тогда правы те, кто тянет с хирургией, уж лучше яичник с кистой, чем без яичника. Думаю, не надо объяснять, что если удалять такие кисты правильно, яичник не страдает. Когда речь заходит о размере кисты, которую уже надо удалять, появляются какие-то странные рекомендации (больше 3 см / 5 см и т. п.). Проблема в том, что в подавляющем большинстве случаев эндометриоидные кисты сопровождает наружный эндометриоз в виде очагов и инфильтратов, которые сами по себе требуют операции, поэтому размер кисты — не определяющее значение. Кисты более 3х см рано или поздно придется удалить, так как есть риск озлокачествления. За удаление кист берутся практически любые хирурги. Это не так сложно, ЕСЛИ не соблюдать современные требования к хирургии эндометриоза. А важно не только аккуратно удалить кисту, но и ИССЕЧЬ все очаги эндометриоза на брюшине, а также удалить инфильтраты, обеспечивая профилактику рецидивов. Такие операции уже сложны и требуют особой подготовки. Получается, что чаще всего эндометриоз оперируют поверхностно, прижигая, а не иссекая очаги, не удаляя инфильтраты, которые опасны прорастанием в стенку кишки, мочевой пузырь, мочеточники. То есть проблема решается ПОВЕРХНОСТНО. И чтобы нивелировать последствия такого решения на многие года пациенток «сажают на гормоны». Для лечения аденомиоза чаще всего назначают гормональную спираль «Мирена», Визанну, эффективна также эмболизация маточных артерий.
Да, за последние 20 лет гинекологи ничего нового не узнали об эндометриозе, не придумали ни одного нового препарата для его лечения. Стало понятно, что эндометриоз надо оперировать один раз, качественно и полноценно, стараясь полностью удалить все очаги. Обычной подготовки в области гинекологической хирургии недостаточно: надо заходить в сложные области, контактировать с кишками, мочеточниками, сосудами, нервами, мочевым пузырем. Для хирургии эндометриоза нужна особая подготовка. Но повторюсь, берутся все и оперируют «по вершкам», а эндометироз этого не прощает, мстя рецидивами.
Мои советы:
- проходите ежегодно УЗИ. Эндометриоидные кисты могут длительно даже при больших размерах оставаться бессимптомными.
- Обращайте внимание на боли при половой жизни в глубине, в конкретных точках, на боли при дефекации, появление крови в кале.
- При подозрении на эндометриоз старайтесь найти специалистов, которые занимаются эндометриозом, не стесняйтесь спросить их про пальпацию связок и заднего свода.
- Ищите в своем городе МРТ-специалистов, которые «видят» эндометриоз (про Москву указал).
- Даже при наличии одиночной кисты сделайте МРТ, чтобы выявить инфильтраты, ищите хирурга, который специализируется на хирургии эндометриоза.
- Не ходите годами с кистами более 3х см. Они никуда не денутся, их надо оперировать.
