Именно этот вопрос мне все время хочется задать коллегам гинекологам, которые, видимо, думают, что если они хотя бы пару раз в день не назначат Дюфастон, то день прожит зря. Нет такого гинекологического препарата, кроме Дюфастона, который бы не знала каждая женщина в России независимо от возраста. Один шаг в кабинет гинеколога, упоминание о нарушении цикла или факте подготовки или наличия беременности - и вот он рецепт на Дюфастон у вас в кармане. Ах, нет, на Дюфастон рецепт не нужен, ешьте сколько хотите, хуже не будет, видимо, рассуждают регулирующие органы. Я уже не говорю о беременных: нет в России ни одной беременной, которой бы не пытались назначить Дюфастон по любому поводу. Даже если нет никаких жалоб, назначат под соусом «От греха подальше, мало ли чего еще может случится». Сколько времени потеряли женщины, пытаясь вылечить бесплодие дюфастоном, сколько ненужных выскабливаний перенесли женщины, которым сохраняли беременность дюфастоном, да в конце концов, сколько денег было потрачено на этот препарат, фактически они выброшены на ветер. Да, можно однозначно признать, что повсеместное бездумное назначение Дюфастона от всех женских проблем, наносит огромный вред здоровью и мешает достигнуть выздоровления.
Несмотря на мои многочисленные критические посты об этом препарате, интенсивность его назначения не падает. Каждая новая пациентка на приеме рассказывает, что она или лечилась, или лечится сейчас Дюфастоном. Подобная ситуация на самом деле отражает чудовищную ситуацию с грамотностью гинекологов, потому что, если врач назначает Дюфастон (за исключением единичных случаев), он фактически расписывается в своей безграмотности и отсутствии базовых знаний. Поэтому снова и снова буду образовывать вас, чтобы вы могли себя защитить.
Итак, поехали.
Дюфастон - фактически синтетический аналог женского полового гормона прогестерона. В отличии от других гестагенов (которые чаще всего используются в контрацептивах или отдельных препаратах: норколут и оргаметрил), Дюфастон не имеет способности подавлять выработку ФСГ и ЛГ гипофизом и не может оказывать другие дополнительные фармакологические эффекты (антиандрогенный, противоотечный, подавлять рост клеток эндометриоза). Дюфастон имеет ограниченный функционал, который заключается, в основном, в имитировании эффекта прогестерона на матку. Именно из этого проистекает его, по сути, единственная функция - это защита эндометрия от прямого воздействия эстрогенов.
В каких ситуациях это происходит?
Циклы без овуляции. Когда не происходит овуляция, эндометрий продолжает расти под воздействием эстрогенов. Такое происходит практически постоянно при синдроме поликистозных яичников или при нарушении цикла на фоне стресса. В этих обстоятельствах нам нужен прогестерон, чтобы им «обработать» эндометрий и отторгнуть его, чтобы он не перерос. Переросший эндометрий - это, фактически, гиперплазия, которая приведет к длительному кровотечению. Вот чтобы этого избежать, на 10 дней назначается Дюфастон. Суть в том, что под его воздействием происходят изменения эндометрия, а окончание приема препарата вызывает стимул для начала менструации.
Практическое применение:
- при СПКЯ вместо назначения контрацептивов для регулярного отторжения эндометрия, - при однократном нарушении цикла, чтобы вызывать менструацию,
- в циклах стимуляции овуляции, если фолликул не созрел и надо отторгнуть эндометрий для начала нового цикла стимуляции
Заместительная гормональная терапия. Эстрогены вводят для купирования симптомов их дефицита (приливы, бессоница, раздражительность). Под воздействием эстрогенов будет расти эндометрий. Вот чтобы сдерживать его рост, к эстрогенам добавляют Дюфастон. Например, трансдермальный эстроген и Дюфастон. Есть уже готовые комбинации - это все виды Фемостона - там дюфастон (дидрогестерон) включен в состав препарата.
Все! Это все реальные и адекватные показания для назначения Дюфастона.
Теперь давайте разберем в каких ситуациях его назначают и почему он там не нужен.
Сохранение беременности.
Сохранение беременности в первом триместре в подавляющем большинстве случаев невозможно. Как показали многочисленные исследования, назначение препаратов прогестерона не влияет на индекс «take Home baby» - то есть не увеличивают количество рожденных детей. Поясню: продление беременности на несколько недель не равно полному сроку вынашивания и рождения ребенка.
Показаниями к назначению прогестерона в первом триместре является начавшийся выкидыш при наличии в анамнезе двух и более прерываний беременности. Начавшийся - это появление кровянистых выделений, тянущих болей внизу живота. То есть, если у вас не было двух и более прерываний беременности, и эта ваша первая беременности, прогестерон не назначается. Более того, надо отметить, что назначение прогестерона в случае предшествующих выкидышей, лишь немного повышал шансы на рождение ребенка.
Важно помнить, что в подавляющем большинстве случаев прерывание беременности в первом триместре происходит по причине грубой генетических поломки эмбриона, и организм осуществляет процесс естественного отбора за счет снижения уровня прогестерона. Назначение прогестерона извне блокирует этот процесс и приводит к тому, что эмбрион не выходит сам. Под воздействием прогестерона он «приваривается» к эндометрию, в результате чего приходится проводить полноценное выскабливание, чтобы удалить эмбрион из матки.
Прогестерон однозначно назначается во втором триместре и позже в случае возникновения истмико-цервикальной недостаточности - укорочения шейки матки. В данном случае это назначение сочетается с хирургическим укреплением шейки (вшивается лента).
И самое важное - во время беременности прогестерон вводится в другой форме. Это препараты Утрожестан и Крайнон. Дюфастон не рекомендован для назначений во время беременности, так как есть данные о возможности его негативного влияния на плод. Собственно в большинстве стран мира дюфастон не назначается во время беременности.
Лечение бесплодия.
Речь идет только об эндокринном факторе бесплодия. Оно обусловлено отсутствием овуляции. Вот известные причины отсутствие овуляции: СПКЯ, стресс, гипотиреоз, гиперпролактинемия, адреногенитальный синдром. Задача лечения этого вида бесплодия - восстановить овуляцию.
- При гипотиреозе овуляции восстанавливается на фоне терапии гормонами щитовидной железы
- При гиперпролактинемии - на фоне терапии препаратом снижающим продукцию пролактина. Важно не забывать, что пролактин повышается на фоне стресса, и в таком случае снижение уровня стресса вернет овуляцию
- при стрессе - овуляция вернется на фоне снижения стресса
- при СПКЯ проводится стимуляция овуляции препаратами клостилбегит или летрозол, и после наступления овуляции и формирования желтого тела никакой дополнительный прогестерон в виде Дюфастона не нужен, так как желтое тело формируется чаще всего полноценным
- при редчайшем адреногенитальном синдроме (ВДКН) - назначают глюкокортикоиды и на этом фоне восстанавливается овуляция Понимаете, в лечении бесплодия нет места Дюфастону. Он не способен стимулировать овуляцию, у него нет для этого никаких возможностей. Когда его назначают в таких ситуациях, он просто отторгает эндометрий, создавая имитацию регулярного цикла. И вы месяцами наблюдаете «регулярный цикл», думая, что вы поправились, а на самом деле ничего не происходит. Это просто фейк, и вы так не сможете забеременеть.
Еще важный момент - не существует никакой недостаточно лютеиновой фазы цикла (второй фазы цикла). Это миф. И поэтому совершенно бессмысленно при регулярном цикле принимать Дюфастон с 16 по 25 день цикла. В каждом цикле рождается новое желтое тело и прием Дюфастон в предыдущем цикле на новое желтое тело не влияет. А вот избыток прогестерона во второй фазе может повышать риск внематочной беременности, так как прогестерон расслабляет мускулатуру маточных труб и эмбрион может задержаться в трубе.
Нарушение цикла.
Нарушения цикла возникают по тем же причинам, что и эндокринный фактор бесплодия. Поэтому можете просто перечитать пункт выше. Надо устранить причину нарушения цикла, тогда он будет регулярным. Исключение - СПКЯ. Как вы читали в начале поста при этом синдроме, Дюфастон применяется для регулярного отторжения эндометрия, НО важно помнить, что Дюфастон ничего не лечит, он просто позволят иметь имитацию цикла и может приниматься до плановой беременности. Когда нужно будет беременеть - назначаются препараты для стимуляции овуляции (клостилбегит или летрозол).
Важно помнить, что не надо, как это очень любят отдельные гинекологи «удлинять» цикл, если вдруг он укоротился. Для этого они снова назначают Дюфастон с 16 по 25 день цикла. В этом нет никакого смысла. Укорочение цикла может происходить у части женщин физиологически с возрастом и удлинять его не надо.
Дюфастон не обладает эстрогенной активностью, не может устранять симптомы дефицита эстрогенов, то есть без эстрогенов он бесполезен в рамках заместительной гормональной терапии.
Лечении гиперплазии.
Гиперплазия эндометрия бывает простой и сложной (атипической). Простая возникает или на фоне СПКЯ, когда эндометрий длительно не отторгался, особенно на фоне избыточной массы тела. О применении Дюфастона в этой ситуации я писал выше. Вторая причина - нарушение цикла на фоне стресса с формированием фолликулярной кисты. В этом случае Дюфастон бесполезен. Нам надо не только отторгнуть эндометрий, но и убрать фолликулярную кисту. Дюфастон не способен подавлять продукцию ФСГ гипофизом, а именно это нужно, чтобы кисты ушли. Поэтому для этого применяю препараты Норколут или Оргаметрил. Они убирают кисту и отторгают эндометрий. После окончания конкретного случая гиперплазии, дальнейшая терапия не требуется, важно в дальнейшем избегать стрессов, которые провоцируют формирование фолликулярных кист. Сложную гиперплазию лечат выскабливанием и в дальнейшем вводят спираль Мирена. Левоноргестрел, содержащийся в ней, способен вылечить такую гиперплазию. У дюфастона таких способностей нет.
Лечение эндометриоза.
Для подавления клеток эндометриоза применяют гестаген диеногест, так как было показано, что именно этот гестаген способен останавливать развитие этой ткани. В отношении дидрогестерона такие исследования не проводились. В целом, с учетом его ограниченных свойств в отличии от других гестагенов - таких эффектов у него быть не может.
Вот и все, что нужно знать про Дюфастон. А теперь вспомните, как вам его назначали при любой проблеме, с которой бы не обращались к гинекологу.
Есть у меня убеждение, что если бы Дюфастон исчез из аптек, здоровье женщин только улучшилось, а для редких случаев, когда он нужен, есть другие аналоги прогестерона. Возможно, исчезновение Дюфастона заставило бы врачей вернуться к учебнику по гинекологии и вспомнить базовые знания.