В отношении острого воспаления слизистой оболочки матки — «острого эндометрита» — у гинекологов нет никаких вопросов. Это состояние возникает как осложнение после родов, абортов, хирургических манипуляция или в результате заражения инфекциями, передающимися половым путем, например гонореей. Лечение несложное, быстрое и чаще всего не приводит ни к каким последствиям. Диагноз ставится вовремя из-за очень характерной клинической картины.
Хронический эндометрит (ХЕ) — отдельное заболевание. Оно не имеет выраженных клинических проявлений, точнее они есть, но они не специфичные: периодические кровянистые выделения, боли внизу живота, боли при половой жизни, выделения из половых путей и еще несколько. Обратите внимание, что вы тут же можете заподозрить у себя это заболевание. Именно об этом я вас предупреждал. Эти симптомы неспецифичны и могут быть при множестве других гинекологических заболеваний и даже наблюдаться в норме. Согласно отдельным исследованиям (оценка удаленных маток по поводу различных доброкачественных заболеваний) ХЕ встречается у 10−11% женщин в общей популяции, но у пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием беременности (более 2х прерываний беременности при генетически нормальном эмбрионе) частота заметно выше — 30−55%.
При ХЕ нет яркой картины воспаления, ткань эндометрия инфильтрируется плазмоцитами (вид В-лимфоцитов) — это самых отличительный признак ХЕ.
Кроме этого происходит перестройка самого эндометрия: увеличивается количество стромального компонента, меняется количество желез, нарушается экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также изменяется иммунный статус эндометрия. Короче, ХЕ нарушает работу эндометрия по подготовке и обеспечению имплантации, что и отражается на трех основных проявлениях ХЕ:
бесплодие, невынашивание и отсутствии имплантации нормальных эмбрионов при проведении ЭКО.
Микробный состав, ответственный за развитие ХЕ хорошо изучен: это обычная условно-патогенная флора — стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, микоплазмы, гарднереллы, бактероиды и т. д. Сразу же должен отметить, что микрофлора влагалища и шейки матки не отражает микробный состав в полости матки, то есть мазки и посевы из шейки и влагалища не несут никакой информации о то, что творится в полости матки. Это значит, что если у вас выявили все, что я перечислил нельзя предполагать, что у вас есть ХЕ или повышены риски его развития. Подобная флора постоянно может присутствовать в нижних половых путях и не оказывать никакого негативного эффекта. Почему она попадает в полость матки и вызывает ХЕ не известно.
Для оценки микробиома полости матки сейчас используют анализ аспирата из полости матки методом ПЦР в реальном времени. Однако, всем подряд это делать не надо, так как наличие микробов в полости матки не означает, что есть картина ХЕ. Диагностика ХЕ крайне противоречива. Рутинная окраска, использующаяся при гистологическом исследовании биопсийного или хирургического материала не позволяет поставить диагноз ХЕ, так как не может отличить плазмоциты от других клеток, а именно наличие плазмоцитов подтверждает диагноз. Поэтому для постановки диагноза ХЕ используют иммуногистохимическую окраску, она позволяет выявить CD-138 лимфоциты, которыми и являются плазмоцитами, а также оценить другие маркеры, характерные для ХЕ (маркеры пролиферации, апоптоза, соотношение рецепторов к половым гормонам).
Среди исследователей отмечается, что нет общепринятых стандартов проведения и оценки результатов такого исследования, что может ставить под сомнение частоту выявления ХЕ в образцах тканей. Дополнительным методом диагностики ХЕ является гистероскопия (осмотр полости матки эндоскопом).
При этом выявляются: отечность поверхности эндометрия, микрополипы до 1−2 мм, изменение цвета эндометрия и наличие красных ободков вокруг желез. Никаких УЗИ признаков ХЕ не описано, поэтому по УЗИ ХЕ не ставится.
Главный вопрос надо ли диагностировать и лечить ХЕ всем?
Ответ: НЕТ.
Как я уже отмечал выше, ни УЗИ, ни обычная гистология подобный диагноз поставить не может (при этом в подавляющем большинстве заключений признаки ХЕ описывают).
Иммуногистохимическое исследование — довольно дорогой анализ (15−35 тыс), гистероскопия — мини операция, требующая наркоза.
Заниматься выявлением ХЕ необходимо только при наличии:
- повторных проблем с имплантацией эмбрионов в протоколах ЭКО;
- привычном невынашивании беременности при исключении других причин (АФС, пороки матки, генетика итд),
- бесплодии при достоверном исключении всех других причин (овуляция, трубы, спермограмма, генетика).
Предложены 2 схемы.
- первая линия: доксициклин 100 мг 2 раза в день 14 дней
- вторая линия (при неэффективности первой): ципрофлоксацин 400 мг один раз в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день 14 дней.
Привожу эти схемы специально, чтобы вам при выявлении истинного ХЕ не назначали другие препараты или избыточные схемы.
После лечения обязательно требуется повторный контроль биопсийного материала.
Хотел бы сразу же предупредить, что просто так проводить себе лечение ХЕ нельзя. Бесконтрольный прием антибиотиков опасен. Должны быть строгие показания.
Проблема ХЕ очень ярко показывает, что не во всех случаях наличия заболевания требуется его диагностика и лечение. Это очень сложная проблема, которая до сих активно дискутируется. То есть у вас может быть ХЕ и это на вашей жизни никак не отразится. Пока у вас не появилась проблема в наступлении или вынашивании беременности, нет показаний для обследования и лечения. Вот такой парадокс.
