- Док, тут подружка прибегала во-о-о-от с такими глазами, говорит была у гинеколога? и ей сделали какую-то «скопию», короче шейку матки под микроскопом изучали. Так вот, на шейке ее нашли какие-то неокрашенные пятна и напугали до жути, что это чуть ли не рак у нее. Отправили на биопсию, кусочек будут из шейки вырезать и изучать. Ничего хорошего не пообещали, сказали все плохо. Док, мне никогда шейку под микроскопом не смотрели, может быть, я что-то пропускаю, и у меня тоже там «пятна»? Я, по вашему совету, только цитологический мазок с шейки матки сдаю, а там все в норме…
Д. Речь идет о «кольпоскопии» - методе изучения шейки матки под микроскопом с применением различных окрасок. Собственно говоря, правильно, что вам не проводили кольпоскопию, потому что у вас к ней нет никаких показаний. Дело в том, что показанием для проведение кольпоскопии является выявление в цитологическом мазке атипических клеток, а у вас они не выявляются. Еще одни показанием может быть обнаружение вируса папилломы человека онкогенных типов у женщин старше 30 лет при нормальной цитологии.
- А почему только после 30 лет?
Д. Потому, что до 30 лет, при нормальной цитологии, анализ на ВПЧ брать не рекомендуется, так как инфицирование ВПЧ в этом возрастном промежутке допустимо, при условии, что клетки шейки матки не меняются под его воздействием. Сохранение в организме ВПЧ после 30 - летнего возраста предполагает, что иммунная система никак не может справиться с вирусом, значит контроль за шейкой должен быть особенно тщательным, и проведение кольпоскопии становится важным элементом в этом контроле.
- Так почему тогда этот «важный элемент контроля за шейкой» не проводить постоянно? Так надёжнее получится. Все делать: и цитологию, и анализ на ВПЧ, и кольпоскопию каждый год - тогда то мы точно будем застрахованы от рака шейки матки. Ведь именно об этом идет речь?
Д. Тогда давайте еще МРТ всего тела 1 раз в год добавим, чтобы точно быть спокойным и уверенным, что ничего не пропустим)) Шутка. Вы глаза своей подруги вспомните, которая пришла к вам после кольпоскопии)). Зачем пугать пациентов промежуточными процессами, которые происходят в шейке. Эти процессы совершенно безопасны, и в те интервалы (1 раз в 3 года), в которые предусмотрены проведения заборов цитологии, ничего серьезного произойти не может. Если мы начнем проводить кольпоскопию без показаний, просто так каждый год, психика пациентов не выдержит, так как у большинства будут выявляться какие-то «опасные» изменения, требующие уточняющей биопсии. В результате женщины на нервах, шейки в последствиях биопсии. Особенно это опасно в нашей стране, где уровень подготовки специалистов в кольпоскопии крайне низкий.
- Док, что-то я уже запуталась. ОК, с цитологией все понятно, сдаем раз в 3 года, такая кратность не опасна, ничего не пропустим. Но почему вы так отговариваете от проведения лишний раз этой кольпоскопии? Чем она опасна? Ну, посмотрели шейки под увеличением, повнимательнее, вроде как, чем плохо?
Д. Давайте, для начала я просто расскажу, как эта кольпоскопия проводится, и что при ее проведении удаётся выявить на шейке. Итак, кольпоскоп- это, на самом деле, обычный микроскоп-бинокль с подсветкой, позволяющий рассмотреть под большим увеличением поверхность шейки матки, влагалище и промежность. С этим все понятно, и в целом ряде ситуаций такая возможность полезна, и этим микроскопом удобно пользоваться, если надо что-то небольшое рассмотреть, особенно в глубине влагалища. Неоднозначное начинается, когда на шейку наносят окраски. Их две: слабый раствор уксуса и люголь (раствор йода). Оценка результатов окраски шейки матки - довольно сложный навык. Он сложнее, чем оценка УЗИ изображения. Этому навыку надо долго и упорно учиться. Увы, но у нас для обучения кольпоскопии есть короткие курсы, на которых дают теорию и немного практики. На западе кольпоскопию проводит отдельный специалист, к которому отправляют гинекологи строго по показаниям. Вернемся к окраскам. Основную диагностическую ценность несет окраска с уксусом, а не с люголем. После нанесения уксуса на шейку ждут некоторое время, чтобы проявились изменения. Эти изменения, на самом деле, крайне сложно интерпретировать правильно, и на их основании ставить диагноз. Дело в том, что и нормальные процессы на шейке матки могут при окраске выглядеть как патологические. Дело в оттенках белого, плотности этого белого цвета, особенностях краев окрашенного пятна (рваные или плавные).
При окраске уксусом на шейке могут появиться особые элементы: мозаика (поверхность становится похожей на булыжную мостовую) и пунктуация (красные точки на белой поверхности). Эти элементы могут быть и в норме, и при патологии. Мозаика и пунктуация бывают нежными и грубыми. Различия в разнице размеров «булыжников» при мозаике, и в расстоянии между точками при пунктуации. Я так подробно это рассказываю, чтобы вы понимали, насколько сложен процесс оценки шейки матки при кольпоскопии, насколько вдумчивый этот процесс. Доктор также должен оценить сосуды на шейке и особенность их ветвления. Есть нормальное ветвление и есть патологическое. Все это требует времени, подкрашивания шейки, раскрытия канала шейки с целью осмотра начальных отделов. Только после оценки всех проявлений уксусной реакции наносится люголь. При этой окраске оценивают не просто «белые пятна», а оттенки желтого, неокрашенного пятна, ищут особую «черепашью» окраску и другие оттенки желтого цвета. На практике кольпоскопию подменяют простым окрашиванием шейки матки люголем, при этом сразу же проступают неокрашенные участки, которые особенно ярко видны, если изображение выводится на монитор, и эти пятна объявляются патологическими, из которых надо брать биопсию, даже если цитология в норме и нет ВПЧ.
- Док, теперь понимаю, что эта ваша кольпоскопия - большое искусство, над шейкой надо долго сидеть с загадочным видом, изучая оттенки белого и желтого, как перед садом камней, но скажите мне уже просто: эти белые пятна опасны или нет? Надо из них брать биопсию?
Д. Однозначного ответа не будет, так как эти пятна могут быть и в норме, и при патологии. Такой вопрос не возникнет, если соблюдать правила выполнения кольпоскопии: делать ее строго по показаниям и соблюдать очередность окрасок. Если просто мазнуть любую шейку люголем, на большинстве шеек будут неокрашенные пятна. и это может быть и в норме, и при патологии. Такая окраска не дает до конца прояснить ситуацию. На этом и погорел ее создатель Шиллер, решивший, что открыл простой способ выявлять предраковые изменения на шейке матки. Теперь смотрите, как надо оценить некрашеные пятна. Например, в цитологическом мазке выявлена легкая дисплазия шейки матки после 25 лет, это будет показанием для кольпоскопии (до 25 лет поводом для наблюдение в течение 24 месяцев). Делаем кольпоскопию. При окраске уксусом выявляем нежный ацетобелый эпителий и на нем нежную мозаику. На втором этапе наносим раствор люголя. На шейке не окрашивается несколько зон, но зона, в которой была выявлена мозаика, будет иметь особый оттенок грязно-желтого цвета, напоминающий черепаший панцирь. Это лишний раз подтвердит предположение о наличии атипических клеток в этом месте и может быть показанием для проведение биопсии. В остальных некрашеных местах шейки матки может не быть никакой патологии, они просто не окрасились. Надеюсь теперь понятно, какой путь мы должны проделать до момента оценки этих неокрашенных пятен, и как на самом деле надо их оценивать.
- Вроде, поняла. Пятна могут быть в норме. Шоу «мазнул - пятна - все плохо-нужна биопсия» игнорируем. Все выполняем последовательно и по описанному алгоритму. Док, хочу проявить чудеса логики: если я все правильно поняла, при кольпоскопии мы ищем место на шейке матки, где расположены атипические клетки, которые были выявлены при цитологии, это значит, что если в цитологии атипических клеток нет, то и при кольпоскопии нам искать нечего?
Д. Я просто восхищен вашей логикой! Все верно, именно об этом я всегда и говорю. Просто так делать кольпоскопию, в рамках простого гинекологического осмотра, не надо. К этому методу есть строгие показания. В качестве исключения я могу вам представить следующую ситуацию. У вас нет свежих данных цитологии. Вас смотрят на кресле, и доктору что-то не нравится на шейке матки. Для уточнения ситуации врач изучает шейку под микроскопом и решает провести окраски. При этих окрасках выявляются патологические элементы. Надо отметить, что, если внимательно присматриваться к шейке матки, то опытный врач может заметить на ее поверхности еле уловимые изменения, которые могут заставить его провести кольпоскопию и выявить в этих местах патологические изменения. Тогда пишется протокол кольпоскопии, выносится предположительный диагноз и запускается весь протокол исследования с самого начала: то есть, жидкостная цитология и анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска. До момента получения этих результатов никаких выводов и, тем более, биопсий не проводит. Далее, все результаты собираются вместе и выносится окончательное решение, основанное на данных цитологии, анализа на ВПЧ и кольпоскопического диагноза с учетом возраста, данных предыдущих исследований и планов на беременность.
- Док, а вообще бывает так, что в цитологии есть атипические клетки, есть ВПЧ, а кольпоскопия в норме?
Д. Да, сплошь и рядом. Довольно часто бывают несовпадения: цитология норма, ВПЧ есть, кольпоскопия в норме. Отчасти, это может быть связано с неинформативностью кольпоскопии. Если переходная зона (стык двух эпителиев) ушла в канал (или ее туда перевели раньше времени «заботливые» гинекологи путем прижигания «эрозии»), то картина кольпоскопии становится неполноценной, и учитывать нужно с этими ограничениями. В таком случае возникает необходимость сразу же перейти к этапу биопсии, но не прицельной, а путем проведения конизации (иссечения небольшого конуса из шейки матки). Но при информативной кольпоскопический картине (когда стык эпителиев виден) часто возникает ситуация, когда нет никаких патологических элементов, а в цитологии атипические клетки есть, или есть ВПЧ. Тогда учитывается возраст (чем старше, тем больше показаний для эксцизионной биопсии (иссечение полусферы) и планы на беременность (в аспекте: есть ли у нас время подождать и повторить анализ через год).
- Да уж, никакой надёжности … А можно что-то пропустить в таком случае? Например, я сдаю только цитологию, и она мне показывает норму. Так как норма, я не делаю кольпоскопию, а анализы эти все делаю плохо и пропускаю изменения, которые могут привести с раку? Может быть, лучше всего подстраховываться кольпоскопией время от времени?
Д. Я не вижу в этом смысла. Если стараться сдавать жидкостную цитологию (она точнее и в ней больше объективности), то вряд ли можно в двух подряд анализах пропускать серьезные изменения. Если вы сильно обеспокоены своей ситуаций, можно контрольный анализ на ВПЧ сделать в 25 лет, и если он будет отрицательным, спокойно дальше сдавать цитологию 1 раз в 3 года. При положительном - сдавать анализ раз в год - это тоже вариант. Кольпоскопия дает больше сомнительной информации, чем цитология и анализ на ВПЧ. В целом, если вам всё-таки сделали кольпоскопию и нашли там какие-то изменения - переделайте цитологию и сдайте анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска. Помните, что без ВПЧ дисплазии быть не может, то есть при отрицательном ВПЧ подвергаем сомнению другие результаты, если в них выявлена патология.
- Теперь, когда я все подробно узнала про кольпоскопию, начинаю понимать, насколько этот метод опасен в неумелых руках. Вот, мою подружку испугали и, видимо, должны были ей ненужную биопсию брать. Пойду ее успокою и расскажу, что сначала надо цитологию сдать и анализ на ВПЧ. Спасибо, док, за очередное успокоение для меня и моих, как вы уже заметили, многочисленных горе-подружек.
