Слово «эндометриоз» знакомо большинству женщин, которые хотя бы несколько раз были у гинеколога с жалобами на болезненные или обильные менструации, а также на боли в животе. Именно этим диагнозом объясняют эти распространенные женские проблемы. А еще эндометриоз виноват в болезненном осмотре на кресле и болях при половой жизни, а чуть позже женщины узнают, что еще и бесплодие может быть обусловлено эндометриозом.
Так как «золотым стандартом» диагностики эндометриоза является лапароскопия, которую не будут делать всем подряд так как это все же операция - на эндометриоз, на самом деле, можно списать любые жалобы. Эндометриоз матки (аденомиоз) при УЗИ ставят подавляющему большинству женщин, так как диагностические критерии сильно размыты, да и в целом УЗИ - крайне субъективный метод.
На все эти «эмпирические» эндометриозы есть один ответ - Визанна или КОК до плановой беременности. В целом кому-то помогает: месячные становятся безболезненными, не обильными, боли в животе становятся не такими ощутимыми. Если к тому же нужна была надежная контрацепция - подобная тактика в целом даже оправдана - симптомы ушли, качество жизни улучшилось. Но есть ситуации, когда женщина не хочет принимать КОК, например, если нет половой жизни и не нужна контрацепция, или на фоне приема препарата ухудшается общее состояние, снижается либидо - тогда жизнь превращается в мучение: плохо, но отменить страшно, вдруг эндометриоз будет прогрессировать.
Я решил разделить пациенток с эндометриозом на три группы, чтобы показать разницу в клинической картине и подходах к ведению таких пациенток.
Дежурный эндометриоз
Это пациентки без эндометриоза, которым эндометриоз придумали, чтобы объяснить их симптомы: болезненные менструации, боли в животе, мажущие выделения до и после менструации. При УЗИ в заключении написано Аденомиоз 1 степени или еще пишут «внутренний эндометриоз». Кист яичников не выявлено. Весь диагноз по сути поставлен на основании жалоб самой пациентки, болезненности осмотра на кресле и заключения УЗИ. В такой «эндометриоз» верить не стоит, хотя, безусловно, он может быть. За то, что его скорее всего нет, может говорить то, что все симптомы были с начала менструаций, а за то, что он, может, все же есть - локальные боли в глубине таза, возникающие при половой жизни. Если прописывают КОК или Визанну, или вы уже давно на этих препаратах страдаете, можно попробовать их не принимать, а лучше заняться йогой.
Умеренный эндометриоз
Как правило, это пациентки с выявленной эндометриоидной кистой, которой может сопутствовать аденомиоз и, довольно часто, наружный генитальный эндометриоз брюшины с формированием инфильтратов (скопления эндометриоидной ткани) на связках, кишке, на сводах влагалища. При этом может не быть никаких симптомов, или могут быть боли при половой жизни, просто боли в животе, болезненные менструации. У таких пациентов эндометриоз - уже очевидное заболевание, с которым надо что-то делать. Что парадоксально, развитие такого эндометриоза часто происходит незаметно для женщины, так как часто мы его диагностируем на уже выраженной стадии. К примеру, приходят на профилактический осмотр или просто появились небольшие боли в животе, а там уже эндометриоидная киста 3-4 см. На самом деле, это самая сложная категория пациенток с точки зрения выбора тактики дальнейшего ведения. Вот несколько вводных:
Чаще всего не рассуждают, запугивают и назначат КОК или Визанну, подгоняя как можно скорее родить.
Давайте рассуждать:
И вот тут возникает вопрос - кто может достоверно это оценить. Ответ - единичные врачи УЗИ и единичные врач МРТ. Да, сейчас появилась отдельная «каста» врачей, которые занимаются эндометриозом и умеют его не только правильно оперировать, но и правильно диагностировать. На самом деле, большинство гинекологов не знают, как смотреть и выявлять инфильтраты на связках матки и в позадиматочном пространстве, как оценивать фиксацию кишки к матке. Врачи УЗИ не видят эндометриоидные инфильтраты на кишке и связках, не подробно описывают нюансы спаечного процесса. Про МРТ я даже говорить не хочу. Наружный эндометриоз там не описывают в подавляющем большинстве случаев.
Сразу оговорюсь, на основании чего я делаю такие выводы: мы с нашей командой занимаемся лечением эндометриоза, умеем и знаем, как все это диагностировать. На каждом приеме (а пациентки приезжают со всей России) я читают протоколы УЗИ и МРТ и потом иду смотреть пациентку и вижу, что ничего из выявленного мною, нет в описании. Как будто, другого человека смотрели. Подобная плохая диагностика приводит к тому, что пациенток берут на операцию, не имея представления об истинном положении вещей. В результате убирают не весь эндометриоз ,что приводит к его скорым рецидивам и выраженному спаечному процессу.
И тут стоит перейти к третьей группе пациентов с эндометриозом, так как этих пациентов уже надо однозначно оперировать.
Тяжелый эндометриоз
Это пациентки с большими, нередко двухсторонними эндометриоидными кистами, с инфильтратами различной локализации, включая кишку, связки, мочевой пузырь, мочеточники, с выраженным спаечным процессом, затрагивающим трубы с развитием гидросальпинксов. Такие пациентки бывают бессимптомными, и подобная картина выявляется, например, при обследовании по поводу бесплодия. Но чаще всего, такой эндометриоз проявляет себя болями. Но обратите внимание, что мы же диагностируем запущенную форму, то есть довольно долго этот эндометриоз не заставлял пациентку обращаться к врачу. Такой эндометриоз важно тщательно исследовать на дооперационном этапе. Оценить состояние кишки и других органов, чтобы точно спланировать объем операции. В некоторых случаях, при больших инфильтратах с глубоким прорастанием кишки, приходится проводить удаление части кишки.
Полноценное обследование и оценку истинной картины эндометриоза могут осуществить только специалисты, которые прицельно этим занимаются, и таких специалистов крайне мало. Это же касается и тех, кто умеет оперировать такой эндометриоз. Обычные гинекологи не имеют навыков для таких операций. Оперируя такие эндометриозы, они выполняют поверхностные операции: резецируют яичник с кистой, частично рассекают спайки и «прижигают» поверхностные очаги эндометриоза. Такие операции делать не надо, так как после них бывает только хуже. Как правило, я вижу сильно поврежденные яичники, выраженный спаечный процесс и оставленные инфильтраты. Увы, но последствия таких неудачных операций я встречаю несколько раз в месяц. Самое неприятное, что повторные операции после таких «поверхностных» операций выполнять труднее и опаснее из-за выраженного вторичного спаечного процесса.
Те специалисты, которые умеют оперировать эндометриоз, получают дополнительное образование и проходят не одно обучение, чтобы освоить эту труднейшую хирургию. Правильная хирургия эндометриоза - это иссечение всей эндометриоидной ткани, которая располагается на кишке, в области мочеточников, мочевого пузыря, в глубоких клетчаточных пространствах малого таза, где множество сосудов и нервов. Такая хирургия относится к самому высокому уровню сложности. Нередко гинекологи дополнительно получают специальность колоректальных хирургов, чтобы уверенно оперировать кишку. Только при таком подходе к хирургии эндометриоза можно с высокой долей вероятности решить проблему эндометриоза за одну операцию и с минимальной длительностью послеоперационного гормонального лечения.
Что в итоге?
Что хочу посоветовать?
Ждем вас на приеме, а пока задавайте вопросы
ПС: сразу же отвечу: эндометриоз не следствие «эстрогенодоминивания», которого вообще не существует, желчь гнать не надо, микробиому лечить не надо, никакое питание на эндометриоз не влияет, никакие БАДы и витамины эндометриоз не лечат. Эндометриоз сам закончится в менопаузе, так как он жив, пока работают яичники.
Так как «золотым стандартом» диагностики эндометриоза является лапароскопия, которую не будут делать всем подряд так как это все же операция - на эндометриоз, на самом деле, можно списать любые жалобы. Эндометриоз матки (аденомиоз) при УЗИ ставят подавляющему большинству женщин, так как диагностические критерии сильно размыты, да и в целом УЗИ - крайне субъективный метод.
На все эти «эмпирические» эндометриозы есть один ответ - Визанна или КОК до плановой беременности. В целом кому-то помогает: месячные становятся безболезненными, не обильными, боли в животе становятся не такими ощутимыми. Если к тому же нужна была надежная контрацепция - подобная тактика в целом даже оправдана - симптомы ушли, качество жизни улучшилось. Но есть ситуации, когда женщина не хочет принимать КОК, например, если нет половой жизни и не нужна контрацепция, или на фоне приема препарата ухудшается общее состояние, снижается либидо - тогда жизнь превращается в мучение: плохо, но отменить страшно, вдруг эндометриоз будет прогрессировать.
Я решил разделить пациенток с эндометриозом на три группы, чтобы показать разницу в клинической картине и подходах к ведению таких пациенток.
Дежурный эндометриоз
Это пациентки без эндометриоза, которым эндометриоз придумали, чтобы объяснить их симптомы: болезненные менструации, боли в животе, мажущие выделения до и после менструации. При УЗИ в заключении написано Аденомиоз 1 степени или еще пишут «внутренний эндометриоз». Кист яичников не выявлено. Весь диагноз по сути поставлен на основании жалоб самой пациентки, болезненности осмотра на кресле и заключения УЗИ. В такой «эндометриоз» верить не стоит, хотя, безусловно, он может быть. За то, что его скорее всего нет, может говорить то, что все симптомы были с начала менструаций, а за то, что он, может, все же есть - локальные боли в глубине таза, возникающие при половой жизни. Если прописывают КОК или Визанну, или вы уже давно на этих препаратах страдаете, можно попробовать их не принимать, а лучше заняться йогой.
Умеренный эндометриоз
Как правило, это пациентки с выявленной эндометриоидной кистой, которой может сопутствовать аденомиоз и, довольно часто, наружный генитальный эндометриоз брюшины с формированием инфильтратов (скопления эндометриоидной ткани) на связках, кишке, на сводах влагалища. При этом может не быть никаких симптомов, или могут быть боли при половой жизни, просто боли в животе, болезненные менструации. У таких пациентов эндометриоз - уже очевидное заболевание, с которым надо что-то делать. Что парадоксально, развитие такого эндометриоза часто происходит незаметно для женщины, так как часто мы его диагностируем на уже выраженной стадии. К примеру, приходят на профилактический осмотр или просто появились небольшие боли в животе, а там уже эндометриоидная киста 3-4 см. На самом деле, это самая сложная категория пациенток с точки зрения выбора тактики дальнейшего ведения. Вот несколько вводных:
- можно сделать операцию, но все боятся, что это повредит яичник и снизит овариальный резерв, а пациентки, как правило, молодые и нерожавшие.
- Можно назначить Визанну или КОК до плановой беременности - но не все хотят принимать гормоны и вообще не понимают, когда будут беременеть и сколько можно принимать препараты по времени. Кроме этого, есть случаи, когда на фоне приема Визанны эндометриоз все равно прогрессировал.
- Ничего не делать - а вдруг будет прогрессировать, а потом поздно будет
- В целом, с такой картиной можно беременеть, и тогда лечение сейчас не требуется и после родов и лактации будем решать. Эндометриоз после беременности и родов может «притихнуть».
- Но если беременность планируется и не наступает в течение года, и есть такой эндометриоза, тут точно надо идти на лапароскопию, так как такой эндометриоз может быть причиной бесплодия + надо трубы проверить
- Может не быть вообще никаких жалоб - тогда нет четкой мотивации к лечению гормонами.
Чаще всего не рассуждают, запугивают и назначат КОК или Визанну, подгоняя как можно скорее родить.
Давайте рассуждать:
- ничего не делать, скорее всего, не вариант - может быть существенный прогресс заболевания
- Визанна, как и КОК (считается, что КОК менее желательны из-за наличия в них эстрогенов) могут сдерживать заболевание и устранять симптомы, если они есть. Принимать их безопасно можно хоть до менопаузы (в отсутствии противопоказаний и при хорошей переносимости). Лучше, чем ничего, под УЗИ контролем 1 раз в 6 мес. Так можно «замораживать» ситуацию, с которой можно беременеть в будущем: Что это за ситуация? Все очень условно, но это кисты до 3 см, минимальный аденомиоз и отсутствие выраженного наружного эндометриоза с инфильтратами и спаечным процессом.
И вот тут возникает вопрос - кто может достоверно это оценить. Ответ - единичные врачи УЗИ и единичные врач МРТ. Да, сейчас появилась отдельная «каста» врачей, которые занимаются эндометриозом и умеют его не только правильно оперировать, но и правильно диагностировать. На самом деле, большинство гинекологов не знают, как смотреть и выявлять инфильтраты на связках матки и в позадиматочном пространстве, как оценивать фиксацию кишки к матке. Врачи УЗИ не видят эндометриоидные инфильтраты на кишке и связках, не подробно описывают нюансы спаечного процесса. Про МРТ я даже говорить не хочу. Наружный эндометриоз там не описывают в подавляющем большинстве случаев.
Сразу оговорюсь, на основании чего я делаю такие выводы: мы с нашей командой занимаемся лечением эндометриоза, умеем и знаем, как все это диагностировать. На каждом приеме (а пациентки приезжают со всей России) я читают протоколы УЗИ и МРТ и потом иду смотреть пациентку и вижу, что ничего из выявленного мною, нет в описании. Как будто, другого человека смотрели. Подобная плохая диагностика приводит к тому, что пациенток берут на операцию, не имея представления об истинном положении вещей. В результате убирают не весь эндометриоз ,что приводит к его скорым рецидивам и выраженному спаечному процессу.
И тут стоит перейти к третьей группе пациентов с эндометриозом, так как этих пациентов уже надо однозначно оперировать.
Тяжелый эндометриоз
Это пациентки с большими, нередко двухсторонними эндометриоидными кистами, с инфильтратами различной локализации, включая кишку, связки, мочевой пузырь, мочеточники, с выраженным спаечным процессом, затрагивающим трубы с развитием гидросальпинксов. Такие пациентки бывают бессимптомными, и подобная картина выявляется, например, при обследовании по поводу бесплодия. Но чаще всего, такой эндометриоз проявляет себя болями. Но обратите внимание, что мы же диагностируем запущенную форму, то есть довольно долго этот эндометриоз не заставлял пациентку обращаться к врачу. Такой эндометриоз важно тщательно исследовать на дооперационном этапе. Оценить состояние кишки и других органов, чтобы точно спланировать объем операции. В некоторых случаях, при больших инфильтратах с глубоким прорастанием кишки, приходится проводить удаление части кишки.
Полноценное обследование и оценку истинной картины эндометриоза могут осуществить только специалисты, которые прицельно этим занимаются, и таких специалистов крайне мало. Это же касается и тех, кто умеет оперировать такой эндометриоз. Обычные гинекологи не имеют навыков для таких операций. Оперируя такие эндометриозы, они выполняют поверхностные операции: резецируют яичник с кистой, частично рассекают спайки и «прижигают» поверхностные очаги эндометриоза. Такие операции делать не надо, так как после них бывает только хуже. Как правило, я вижу сильно поврежденные яичники, выраженный спаечный процесс и оставленные инфильтраты. Увы, но последствия таких неудачных операций я встречаю несколько раз в месяц. Самое неприятное, что повторные операции после таких «поверхностных» операций выполнять труднее и опаснее из-за выраженного вторичного спаечного процесса.
Те специалисты, которые умеют оперировать эндометриоз, получают дополнительное образование и проходят не одно обучение, чтобы освоить эту труднейшую хирургию. Правильная хирургия эндометриоза - это иссечение всей эндометриоидной ткани, которая располагается на кишке, в области мочеточников, мочевого пузыря, в глубоких клетчаточных пространствах малого таза, где множество сосудов и нервов. Такая хирургия относится к самому высокому уровню сложности. Нередко гинекологи дополнительно получают специальность колоректальных хирургов, чтобы уверенно оперировать кишку. Только при таком подходе к хирургии эндометриоза можно с высокой долей вероятности решить проблему эндометриоза за одну операцию и с минимальной длительностью послеоперационного гормонального лечения.
Что в итоге?
- есть эндометриоз, на который списывают болезненные и обильные менструации, но эндометриоза на самом деле нет
- Есть эндометриоз, который можно «заморозить» до лучших времен
- Есть эндометриоз, который нужно оперировать, но оперировать качественно
Что хочу посоветовать?
- Если у вас заподозрили эндометриоз, уже нашли кисту, есть локальные боли в глубине таза, возникающие при половой жизни и, особенно, отдающие в прямую кишку - найти возможность показаться тем, кто специализируется на хирургии эндометриоза . Буду рекомендовать свою команду. Я умеют выявлять эндометриоз при осмотре на кресле и вижу его при УЗИ. Мы сотрудничаем со специалистом МРТ, которая максимально точно описывает эндометриоз, который трудно выявить при УЗИ (высокие отделы кишки, глубина инвазии эндометриоза в стенку кишки). Наш хирург, Чернышева Юлия Викторовна, блестяще оперирует эндометриоз, неоднократно проходила обучение у мировых гуру в хирургии эндометриоза, имеет дополнительный сертификат хирурга колопроктолога. Операция - это событие, которое происходит крайне редко в жизни и лучше всего один раз сделать все, чтобы она прошла качественно, чтобы потом не делать повторные операции или решать разбираться с невосполнимыми последствиями.
Ждем вас на приеме, а пока задавайте вопросы
ПС: сразу же отвечу: эндометриоз не следствие «эстрогенодоминивания», которого вообще не существует, желчь гнать не надо, микробиому лечить не надо, никакое питание на эндометриоз не влияет, никакие БАДы и витамины эндометриоз не лечат. Эндометриоз сам закончится в менопаузе, так как он жив, пока работают яичники.
