Сравнительно недавно в публичном пространстве стали активно обсуждаться новые данные о влиянии эстрогенов на риск рака молочной железы. Договорились до того, что прием чистых эстрогенов даже снижает риск рака, а повышают риск не эстрогены, а прогестины, которые обычно добавляют к эстрогенам в рамках менопаузальной заместительной терапии. Предыстория.
Всегда считалось, что прием заместительной гормональной терапии (ЗГТ) повышает риск рака молочной железы. Собственно, именно из-за этого риска, а так же из-за риска венозных тромбозов ограничивают назначение гормонов в менопаузе всем подряд. Терапия рака молочной железы всегда была связана с выключением продукции эстрогенов: профилактически удалялись яичники, лекарственные препараты снижали продукцию именно эстрогенов, а не прогестерона. Так, в частности работает тамоксифен и ралоксифен. Другие препараты блокируют ароматазу, которая в тканях превращает андрогены в эстрогены. Есть препараты, которые переводят женщину в искусственную менопаузу. Но нет никаких данных о том, что блокаторы рецепторов прогестерона (мифепристон) имеют какое-то дополнительное лечебное воздействие при раке молочной железы. И вот вроде как появляются данные, что эстрогены, конечно, стимулируют деление клеток молочной железы, но кроме этого повышают экспрессию рецепторов прогестерона, через которые прогестерон тоже способствует делению клеток. В целом, это известный факт, такая коллаборация этих двух гормонов присутствует во всех тканях, например в эндометрии, но в там прогестерон выступает блокатором эффектов эстрогенов.
Я никогда не ориентируюсь на заголовки научных статей, а подробно читаю именно сами статьи. Что я и сделал. На самом деле, за последнее время проведены большие длительные исследования и в результате получены довольно противоречивые результаты с довольно большим разбросом данных. Да, есть результаты, которые говорят о том, что ЗГТ только эстрогенами (возможно такое применение только при удаленной матке) практически не повышала риска рака молочной железы по сравнению с контрольной группой. В группе тех, кто принимал комбинированную ЗГТ риски были повышены. И дальше начинается история с анализом разных исследований в разных дизайнах. И во всех выводах звучат такие фразы: «по-видимому, скорее всего, надо полагать». Разница в рисках составляется от крошечных процентов, до десятков процентов. Но главное, исследования в корне противоречат друг-другу - ЗГТ в любом виде влияет на риск, в других влияет, но чуть-чуть и только если недолго, а потом влияет. Короче, вот такая наука. Плохо то, что «фанаты» доказательный медицины разгоняют довольно сомнительные тезисы, начиная утверждать, что чистые эстрогены вообще снижают риск рака молочной железы или, как минимум, не влияют, короче, бояться нечего, втирайте в себя трансдермальный эстроген и ничего не бойтесь.
В связи с этим я решил провести небольшую санпросвет работу на тему «рак молочной железы», чтобы вы поняли, что не всех так просто и однозначно.
В начале цифры.
Какие существуют факторы риска молочной железы?
Их можно разделить на три группы: внешние факторы, наследственные факторы и неизвестные факторы.
Внешние факторы:
Факторы, на которые невозможно повлиять
Рак молочной железы бывает гормон-зависимым и гормон-независимым, что еще больше запутывает ситуацию.
Что со всем этим делать?
Остается один вопрос, с которого я собственно и начал этот пост - повышает ли риск РМЖ заместительная гормональная терапия?
Далее мое мнение.
Мой анализ данных позволяет мне сделать вывод, что повышает, а разница между чисто эстрогенами или комбинированной терапией, думаю, не существенная. Вот мои размышления. В период менопаузы повышается возрастной риск РМЖ, также известно, что длительное воздействие гормонов на молочную железы - это тоже фактор риска (как при поздней менопаузе). Снижение количества эстрогенов в организме женщины обеспечивает профилактику рецидива РМЖ, значит - это существенный фактор. С другой стороны, для РМЖ важны не только гормоны. Выше я перечислял множество других факторов. Довольно много женщин к 50 годам имеет лишний вес, мало двигаются, у кого-то есть дополнительные наследственные факторы и в совокупности внешние гормоны могут дополнять эти риски. Именно в связи с этим не были изменены рекомендации по назначению заместительной гормональной терапии: только при наличии климактерического синдрома умеренного и тяжелого течения, минимально эффективными дозами на короткий срок. И да, у таких женщин, измученных этим синдромом повышается качество жизни и риски оправданы, так как польза превышает риск. Но у женщин, которых не мучают приливы, бессонница, раздражительность ,назначение ЗГТ будет неправильным, так как тут риск будет превышать пользу. И совсем не оправдано назначение гормональной терапии до наступления менопаузы, при относительно регулярном цикле, если только это не контрацептивы для предохранения от беременности при отсутствии дополнительных рисков РМЖ.
Демонизировать гестагены (прогестерон) в ЗГТ я бы не стал. Мы не можем без них обойтись в рамках ЗГТ, так как при наличии матки применение только эстрогенов повышает риск рака эндометрия и яичников. Только эстрогены допустимы лишь при удаленной матке. Думаю, что дополнительные исследования чуть позже снова наведут порядок и в конечном итоге эта «сенсация» снова окажется из рубрики «научного хайпа».
Я понимаю, что у вас сейчас один вопрос: «Док, нам бояться гормонов?». Нет, не бояться, они помогают надежно предохраняться от беременности, обеспечивают профилактику трех видов рака, многих гинекологических заболеваний, помогают улучшить качество жизни при климактерическом синдроме, но важно оценивать свои факторы риска и противопоказания. Если рисков нет - пользуйтесь на здоровье. «Ну а как же молодость, профилактика остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний?» Ответ простой: ЗОЖ, спорт (прекрасная профилактика остеопороза), при его развитии есть негормональные препараты. Следите за весом, питанием, режимом труда и отдыха, избегайте стрессов, лечите депрессию и тревожные расстройства у психотерапевтов, вовремя начинайте посещать косметологов для коррекции возрастных процедур и т.д. Вот это реально работает)
Всегда считалось, что прием заместительной гормональной терапии (ЗГТ) повышает риск рака молочной железы. Собственно, именно из-за этого риска, а так же из-за риска венозных тромбозов ограничивают назначение гормонов в менопаузе всем подряд. Терапия рака молочной железы всегда была связана с выключением продукции эстрогенов: профилактически удалялись яичники, лекарственные препараты снижали продукцию именно эстрогенов, а не прогестерона. Так, в частности работает тамоксифен и ралоксифен. Другие препараты блокируют ароматазу, которая в тканях превращает андрогены в эстрогены. Есть препараты, которые переводят женщину в искусственную менопаузу. Но нет никаких данных о том, что блокаторы рецепторов прогестерона (мифепристон) имеют какое-то дополнительное лечебное воздействие при раке молочной железы. И вот вроде как появляются данные, что эстрогены, конечно, стимулируют деление клеток молочной железы, но кроме этого повышают экспрессию рецепторов прогестерона, через которые прогестерон тоже способствует делению клеток. В целом, это известный факт, такая коллаборация этих двух гормонов присутствует во всех тканях, например в эндометрии, но в там прогестерон выступает блокатором эффектов эстрогенов.
Я никогда не ориентируюсь на заголовки научных статей, а подробно читаю именно сами статьи. Что я и сделал. На самом деле, за последнее время проведены большие длительные исследования и в результате получены довольно противоречивые результаты с довольно большим разбросом данных. Да, есть результаты, которые говорят о том, что ЗГТ только эстрогенами (возможно такое применение только при удаленной матке) практически не повышала риска рака молочной железы по сравнению с контрольной группой. В группе тех, кто принимал комбинированную ЗГТ риски были повышены. И дальше начинается история с анализом разных исследований в разных дизайнах. И во всех выводах звучат такие фразы: «по-видимому, скорее всего, надо полагать». Разница в рисках составляется от крошечных процентов, до десятков процентов. Но главное, исследования в корне противоречат друг-другу - ЗГТ в любом виде влияет на риск, в других влияет, но чуть-чуть и только если недолго, а потом влияет. Короче, вот такая наука. Плохо то, что «фанаты» доказательный медицины разгоняют довольно сомнительные тезисы, начиная утверждать, что чистые эстрогены вообще снижают риск рака молочной железы или, как минимум, не влияют, короче, бояться нечего, втирайте в себя трансдермальный эстроген и ничего не бойтесь.
В связи с этим я решил провести небольшую санпросвет работу на тему «рак молочной железы», чтобы вы поняли, что не всех так просто и однозначно.
В начале цифры.
- Рак молочной железы (РМЖ) является основной причиной смертности женщин среди всех злокачественных новообразований (ЗНО) и самым распространенным раковым заболеванием среди женщин - 22,5%
- Заболеваемость на 100 тыс женщин в среднем 83 случая, смертность 27 случаев
- примерно в половине случаев РМЖ встречается у женщин, не имеющих каких-либо специфических факторов риска, за исключением пола и возраста - то есть просто так на ровном месте
- Количество выявляемых случаев РМЖ в России растет, среднегодовой темп прироста составляет 2,04%, прирост с 2013 по 2023 год составил 22,94%
- Наибольший удельный вес заболеваемости РМЖ приходится на возрастную группу 30-59 лет (18%).
Какие существуют факторы риска молочной железы?
Их можно разделить на три группы: внешние факторы, наследственные факторы и неизвестные факторы.
Внешние факторы:
- низкая физическая активность: да, на самом деле было показано, что физическая активность снижает риск РМЖ
- Ожирение: жировая клетчатка является эндокринным органом и производит эстрогены, которые вносят свой вклад в повышение риска РМЖ
- Возраст первого кормления грудью и сам факт лактации: сам факт лактации снижает риск РМЖ, и этот эффект проявляется сильнее, если первая лактация случилась в молодом возрасте, в целом лактация и беременности снижают риск РМЖ
- Алкоголь и курение - это известные стимуляторы множества злокачественных новообразований, и молочная железа тому не исключение
- Прием гормональных контрацептивов: немного повышает риск рака в моменте приема и после окончания приема риск снижается
Факторы, на которые невозможно повлиять
- принадлежность к женскому полу - надо сказать, что РМЖ случается и у мужчин, но крайне редко
- Возраст - чем старше женщина, тем выше риск РМЖ, особенно он высок после 55 лет, но встречается в более молодом возрасте
- Раннее начало менструации и поздняя менопауза - суть в том, что чем дольше молочная железа была под циклическим воздействием гормонов, тем выше риск РМЖ
- Мутации в генах BCRA1 и BCRA2, а также в других генах, особенное значение это имеет при наличии РМЖ у близких родственников по женской линии (мамы, бабушки, сестры). При этих мутация повышается также риск рака яичников
- Наследственный фактор - если рак груди обнаружен у вашей матери, сестры или дочери, то ваши риски повышены почти в два раза, а если сразу у двух близких родственниц – в три раза.
- Другие факторы: высокий рост, принадлежность к европейской расе, высокая плотность ткани молочной железы, перенесенное в молодом возрасте облучение грудной клетки
Рак молочной железы бывает гормон-зависимым и гормон-независимым, что еще больше запутывает ситуацию.
Что со всем этим делать?
- с учетом прочитанного выше, взвесить свои риски и постараться их снизить
- Сдать анализ на мутации в генах BCRA1 и BCRA2 , если у ваших близких родственников был РЖМ
- Изучить правила самообследования молочной железы и раз в месяц в первой фазе цикла проверять себя - это совсем недолго - пара минут.
- Не переживать за все доброкачественные изменения в молочных железах (фиброзно-кистозная мастопатия, простые кисты, мелкие фиброаденомы) - они не повышают риск РМЖ. При УЗИ и маммографии смотрите на аббревиатуру BIRADS - если ее нет - плохо, она должна быть и если там от 1 до 3 то все ок, а вот если 4 и больше, надо идти на дообследование
- Если у вас нет существенных рисков, вы может принимать КОК по своему желанию, помните, что немного повышая риск РМЖ, КОК существенно снижает риск трех других раков: рака яичника, рак эндометрия и рака толстой кишки, снижает вероятность развития эндометриоза, миомы матки, полипов эндометрия, анемии.
- До 40 лет для исследования молочных желез применяют УЗИ, после 40 лет маммографию, это зависит от плотности железы, но есть индивидуальные особенности, при которых эти методы могут дополнять друг друга. Если нет никаких дополнительных рисков, маммография начинается с 40 лет с частотой 1 раз в 2 года, выполняется на 7-11 день цикла. С какого возраста проходить УЗИ молочных желез, не определено, скорее всего, по показаниям при выявлении подозрительных образований при пальпации. При наличии имплантов проводят МРТ
- Важно помнить, что профилактические мероприятия помогут выявлять заболевание на ранних стадиях, что повышает шанс на полное излечение.
Остается один вопрос, с которого я собственно и начал этот пост - повышает ли риск РМЖ заместительная гормональная терапия?
Далее мое мнение.
Мой анализ данных позволяет мне сделать вывод, что повышает, а разница между чисто эстрогенами или комбинированной терапией, думаю, не существенная. Вот мои размышления. В период менопаузы повышается возрастной риск РМЖ, также известно, что длительное воздействие гормонов на молочную железы - это тоже фактор риска (как при поздней менопаузе). Снижение количества эстрогенов в организме женщины обеспечивает профилактику рецидива РМЖ, значит - это существенный фактор. С другой стороны, для РМЖ важны не только гормоны. Выше я перечислял множество других факторов. Довольно много женщин к 50 годам имеет лишний вес, мало двигаются, у кого-то есть дополнительные наследственные факторы и в совокупности внешние гормоны могут дополнять эти риски. Именно в связи с этим не были изменены рекомендации по назначению заместительной гормональной терапии: только при наличии климактерического синдрома умеренного и тяжелого течения, минимально эффективными дозами на короткий срок. И да, у таких женщин, измученных этим синдромом повышается качество жизни и риски оправданы, так как польза превышает риск. Но у женщин, которых не мучают приливы, бессонница, раздражительность ,назначение ЗГТ будет неправильным, так как тут риск будет превышать пользу. И совсем не оправдано назначение гормональной терапии до наступления менопаузы, при относительно регулярном цикле, если только это не контрацептивы для предохранения от беременности при отсутствии дополнительных рисков РМЖ.
Демонизировать гестагены (прогестерон) в ЗГТ я бы не стал. Мы не можем без них обойтись в рамках ЗГТ, так как при наличии матки применение только эстрогенов повышает риск рака эндометрия и яичников. Только эстрогены допустимы лишь при удаленной матке. Думаю, что дополнительные исследования чуть позже снова наведут порядок и в конечном итоге эта «сенсация» снова окажется из рубрики «научного хайпа».
Я понимаю, что у вас сейчас один вопрос: «Док, нам бояться гормонов?». Нет, не бояться, они помогают надежно предохраняться от беременности, обеспечивают профилактику трех видов рака, многих гинекологических заболеваний, помогают улучшить качество жизни при климактерическом синдроме, но важно оценивать свои факторы риска и противопоказания. Если рисков нет - пользуйтесь на здоровье. «Ну а как же молодость, профилактика остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний?» Ответ простой: ЗОЖ, спорт (прекрасная профилактика остеопороза), при его развитии есть негормональные препараты. Следите за весом, питанием, режимом труда и отдыха, избегайте стрессов, лечите депрессию и тревожные расстройства у психотерапевтов, вовремя начинайте посещать косметологов для коррекции возрастных процедур и т.д. Вот это реально работает)
