Когда я рассказываю о том, как эмоции женщины могут влиять на обильность ее менструаций, я осознаю, что мне практически никто не верит. Врачи, меня читающие, думают: «Опять у Лубнина одна психосоматика, нас этому в Университете не учили, в международных и отечественных клинических рекомендациях об этом ни слова». Пациентки, думаю, тоже сомневаются в правдоподобности подобного объяснения, ведь странно, что об этом говорит только один врач, а другие его никак не поддерживают. Понимаю, что на самом деле выглядит этот довольно странно. Когда я говорю про «маточные эмоции», я начинаю с того, что никакой объективной причины я найти не смог и только поэтому предполагаю, что причина в психосоматической природе явления. Я решил рассказать обо всех известных причинах, которые могут привести к маточному кровотечению или обильным менструациям, отчасти, чтобы показать, что я их знаю, а также чтобы вы могли понимать, что известно об этой проблеме в официальной мировой медицине.
Причины для маточных кровотечений делятся на «понятные» и «не очень понятные». Вначале поговорим про понятные причины. Чтобы запомнить причины маточных кровотечений, придумана мнемоника PALM COEIN (в переводе ладонь-монета). С ладонью все более менее понятно, так как все патологии, которые обозначены этими буквами, можно легко увидеть при УЗИ.
P - полип эндометрия
A - аденомиоз
L - лейомиома матки (миома матки)
M - злокачественное новообразование матки (включая гиперплазию эндометрия)
Самой частой причиной является полип и миома матки с субмукозным (подслизистым) расположением узла. Аденомиоз чаще всего дает кровянистые выделения до менструации или после в виде темных мажущих выделений, то есть эти выделения неразрывно связаны с периодом менструации. Гиперплазия, чаще всего, ассоциирована с нарушением цикла, но может начать проявляться и при регулярном цикле, особенно если речь идет об атипической гиперплазии. По всем этим заболеваниям важно дать комментарии.
Полип - может быть бессимптомным, любой впервые выявленный полип желательно пересмотреть после менструации, часто при седловидной форме матки за полип принимают складку эндометрия (если есть сомнения, надо переделать УЗИ у другого специалиста).
Аденомиоз - по УЗИ критериям можно поставить практически любой женщине, то есть не всегда наличие аденомиоза при УЗИ указывает на то, что он будет проявляться симптомами. На аденомиоз можно «списать» целый набор жалоб: болезненные и обильные менструации, мажущие выделение до и после менструации. Поэтому этот диагноз фигурирует в большинстве УЗИ заключений у здоровых женщин.
Миома матки - не все миомы приводят к маточным кровотечениям. Это или узлы, деформирующие полость матки, или большие узлы, увеличивающие саму матку, поэтому тут важна точная локализация узлов, их размер и количество.
Гиперплазия/Злокачественное образование - тут в первую очередь речь идет о сложной (атипичной) гиперплазии, а также об уже случившемся злокачественном заболевании матки. И если бы все ограничивалось только «ладошкой», как же просто было бы решать проблему маточных кровотечений. Сделал УЗИ, увидел причину, вылечил. Но есть и другие причины для кровотечений, у которых нет видимых проявлений.
COEIN (монета)
C - коагулопатия: нарушение свертывающей системы крови. Это может быть врожденным заболеванием. Тогда проблема проявляется с первых менструаций, часто при этом есть и общие проявления гипокоагуляции - легкое образование синяков, длительные кровотечения из носа или после травмы. Может быть следствием приема препаратов, влияющих на свертываемость (антикоагулянты, аспирин и т.п.) О - овуляторная дисфункция. В большей степени в этой рубрике речь идет о СПКЯ, при котором нет или крайне редко происходит овуляция. Эндометрий медленно растет и может время от времени отторгаться в виде маточных кровотечений. Нарушать процесс овуляции может и патология щитовидной железы, повышение уровня Пролактина (только в тех случаях, когда это приводит к нарушению цикла), а также истощение яичников в период перед менопаузой. В эту категорию относят и нарушения цикла возникшие на фоне стресса, избыточных занятий спортом, диеты, изменения веса, то есть различных внешних факторов.
Е - эту причину расшифровывают как «эндометриальный фактор». Про эту причину ничего конкретного неизвестно. Предполагается, что в самом эндометрии происходят изменения, нарушающие его работу, что проявляется кровотечениями. Никаких тестов для этой патологии не существует, пока одни домыслы, поэтому эта причина ставится как «диагноз исключения».
I - ятрогенная причина, то есть любые внешние воздействия. К этой группе чаще всего относят кровянистые выделения, возникающие на фоне приема гормональных контрацептивов, ношения внутриматочной спирали, приема антикоагулянтов и психотропных препаратов. То есть, если вы принимаете контрацептивы, и у вас бывают кровянистые выделения и других причин для этого нет, вы в этой группе.
N - неклассифицированные причины: в эту группу относят редкие состояния, например, артериовенозную мальформацию (сосудистую патологию, при которой артерии сразу же переходят в вены, не уменьшаясь до уровня капилляров), а также ниши в рубце после кесарева сечения (хотя их значение в механизме маточных кровотечений непонятно).
Вот и все причины. На практике чаще всего приходится сталкиваться с полипами, миомой матки, аденомиозом, кровянистыми выделениями на фоне приема контрацептивов и овуляторной дисфункций, причиной которой бывает СПКЯ и стрессовый фактор. Остальные причины встречаются редко. И вот что получается, приходит на прием пациентка с жалобами на очень
обильные менструации, которые начались, к примеру, после родов, до этого все было нормально. Обследуешь ее вдоль и поперек - никаких причин нет. Можно, конечно, на мифическую букву Е сослаться, но она слишком мифическая и непонятно, что с этим делать. Кстати, в официальной медицинской литературе можно часто встретить подобные причины заболевания, где больше вопросов чем ответов, а главное - никаких советов практическому врачу, что с этим делать. И вот начинаешь разговаривать с пациенткой и оказывается, что материнство оказалось сложнее, чем ожидалось, помощи и сочувствия нет, а жаловаться нельзя. Вот и «плачет» матка за женщину.
У другой пациентки, наоборот, месячные вдруг очень скудными становятся, были 5 дней, а тут всего 1,5 дня и выделений на ежедневку. Думает, что все, менопауза близка. При УЗИ пышный нормальный эндометрий. В разговоре выясняется, что есть страх, связанный с беременностью, или сложные эмоции в отношении этой темы или партнерских отношений. По той же причине могут быть беспричинные кровянистые выделения, например, в период овуляции, до или после менструации.
Вы спросите - в чем же механизм таких маточных проявлений. В нашем организме есть произвольная и автономная нервные системы. Автономную еще называют вегетативной. Она помимо нашей воли регулирует множество важных процессов в нашем организме и очень тесно связана с нашими эмоциями. В целом, эмоции (в том числе и стресс) реализуют свои телесные проявления через эту вегетативную систему.
Представьте, что вы смутились и вас бросило в жар, по телу пошли красные пятна, расширился зрачок, повысилась частота сердечных сокращений, возник спазм мышц шеи, и вы не можете сделать вдох от возмущения и даже что-то произнести. Тело задрожало, волосы на теле поднялись, во рту пересохло. А когда вы испугаетесь - может случится резкий позыв к мочеиспусканию или дефекации.
В других обстоятельствах вы, наоборот, не сможете сходить в туалет, как бы вам этого не хотелось. Все это широкий спектр работы симпатической и парасимпатической нервной систем, которые организуют телесную реакцию на внешние факторы. Матка тому не исключение. У нее тоже есть своя симпатическая и парасимпатическая иннервация, более того, она тесно сопряжена с мочевым пузырем. Симпатические нервы приводят к спазму сосудов матки и ее мускулатуры, а парасимпатические - расширяют сосуды и расслабляют мышцы. В процессе отторжения эндометрия во время менструации выделения представляют собой саму ткань эндометрия + кровь, которая вытекает из вскрывшихся сосудов. При преобладании симпатического стимула мышцы матки и сосуды быстро спазмируются и кровотечение, сопровождающее отторжение эндометрия, будет минимальным. Обратная ситуация возникает при преобладании парасимпатического тонуса - этим, возможно, объясняются обильные кровотечения, которые пациентки описывают «как будто кран открыли».
Известно, что при маточном кровотечении в первую очередь требуется произвести катетеризацию мочевого пузыря, чтобы он сократился. Помните, что я писал выше, что вегетативная иннервация мочевого пузыря и матки тесно связаны через один общий ганглий. Именно поэтому в ответ на сокращение мочевого пузыря сокращается матка, и это прекращает кровотечение. Так же после операции на матке нередко возникает атония мочевого пузыря (невозможно самостоятельно сходить в туалет) и приходится ставить катетер.
Итак, получается, что у одних женщин маточный симптом формируется за счет преобладания симпатической нервной системы, а у других парасимпатической.
При этом известно, что симпатика - это основная реакция на стресс по принципу «бей, беги», а парасимпатика - расслабление после стресса. Но у части людей на стресс не повышается пульс и не краснеет лицо, а ,наоборот, возникает бледность и обморок. То есть срабатывает парасимпатическая реакция. На самом деле считается, что у разных людей может преобладать та или иная система реакции на стресс, ведь кроме «бей и беги» есть еще одна известна я реакция «замри и притворись мертвым». Возможно, именно эту реакцию в условиях стресса реализует парасимпатическая система. Другим объяснением может быть состояние декомпенсации на фоне длительного хронического стресса, когда истощение симпатической системы приводит к преобладанию парасимпатической. В целом, думаю, все намного сложнее, но главное - важно признать, что матка является таким же чувствительным к эмоциям органом как мочевой пузырь и кишка, которые расположены в непосредственной близости к ней, и имеет с ней общие центры вегетативной иннервации. Но известно, что есть «синдром раздраженного кишечника», «прокталгия - спастические боли в прямой кишке», «синдром болезненного или раздраженного мочевого пузыря»- и все эти состояния успешно лечатся психотерапевтами с применением антидепрессантов.
Поэтому и «маточные эмоции» должны лечиться подобным образом, так как являются телесным отражением эмоции. Собственно, именно поэтому никакие традиционные гинекологические средства для уменьшения кровопотери в виде гормональных препаратов не заходят пациенткам, и они от них отказываются.
Безусловно, прежде чем расценивать состояние пациентки как психосоматическую реакцию, важно тщательно исключить всю истинную патологию, которую я описал выше и не притягивать «за уши» патологию, как часто это происходит с диагнозом «аденомиоз».
Причины для маточных кровотечений делятся на «понятные» и «не очень понятные». Вначале поговорим про понятные причины. Чтобы запомнить причины маточных кровотечений, придумана мнемоника PALM COEIN (в переводе ладонь-монета). С ладонью все более менее понятно, так как все патологии, которые обозначены этими буквами, можно легко увидеть при УЗИ.
P - полип эндометрия
A - аденомиоз
L - лейомиома матки (миома матки)
M - злокачественное новообразование матки (включая гиперплазию эндометрия)
Самой частой причиной является полип и миома матки с субмукозным (подслизистым) расположением узла. Аденомиоз чаще всего дает кровянистые выделения до менструации или после в виде темных мажущих выделений, то есть эти выделения неразрывно связаны с периодом менструации. Гиперплазия, чаще всего, ассоциирована с нарушением цикла, но может начать проявляться и при регулярном цикле, особенно если речь идет об атипической гиперплазии. По всем этим заболеваниям важно дать комментарии.
Полип - может быть бессимптомным, любой впервые выявленный полип желательно пересмотреть после менструации, часто при седловидной форме матки за полип принимают складку эндометрия (если есть сомнения, надо переделать УЗИ у другого специалиста).
Аденомиоз - по УЗИ критериям можно поставить практически любой женщине, то есть не всегда наличие аденомиоза при УЗИ указывает на то, что он будет проявляться симптомами. На аденомиоз можно «списать» целый набор жалоб: болезненные и обильные менструации, мажущие выделение до и после менструации. Поэтому этот диагноз фигурирует в большинстве УЗИ заключений у здоровых женщин.
Миома матки - не все миомы приводят к маточным кровотечениям. Это или узлы, деформирующие полость матки, или большие узлы, увеличивающие саму матку, поэтому тут важна точная локализация узлов, их размер и количество.
Гиперплазия/Злокачественное образование - тут в первую очередь речь идет о сложной (атипичной) гиперплазии, а также об уже случившемся злокачественном заболевании матки. И если бы все ограничивалось только «ладошкой», как же просто было бы решать проблему маточных кровотечений. Сделал УЗИ, увидел причину, вылечил. Но есть и другие причины для кровотечений, у которых нет видимых проявлений.
COEIN (монета)
C - коагулопатия: нарушение свертывающей системы крови. Это может быть врожденным заболеванием. Тогда проблема проявляется с первых менструаций, часто при этом есть и общие проявления гипокоагуляции - легкое образование синяков, длительные кровотечения из носа или после травмы. Может быть следствием приема препаратов, влияющих на свертываемость (антикоагулянты, аспирин и т.п.) О - овуляторная дисфункция. В большей степени в этой рубрике речь идет о СПКЯ, при котором нет или крайне редко происходит овуляция. Эндометрий медленно растет и может время от времени отторгаться в виде маточных кровотечений. Нарушать процесс овуляции может и патология щитовидной железы, повышение уровня Пролактина (только в тех случаях, когда это приводит к нарушению цикла), а также истощение яичников в период перед менопаузой. В эту категорию относят и нарушения цикла возникшие на фоне стресса, избыточных занятий спортом, диеты, изменения веса, то есть различных внешних факторов.
Е - эту причину расшифровывают как «эндометриальный фактор». Про эту причину ничего конкретного неизвестно. Предполагается, что в самом эндометрии происходят изменения, нарушающие его работу, что проявляется кровотечениями. Никаких тестов для этой патологии не существует, пока одни домыслы, поэтому эта причина ставится как «диагноз исключения».
I - ятрогенная причина, то есть любые внешние воздействия. К этой группе чаще всего относят кровянистые выделения, возникающие на фоне приема гормональных контрацептивов, ношения внутриматочной спирали, приема антикоагулянтов и психотропных препаратов. То есть, если вы принимаете контрацептивы, и у вас бывают кровянистые выделения и других причин для этого нет, вы в этой группе.
N - неклассифицированные причины: в эту группу относят редкие состояния, например, артериовенозную мальформацию (сосудистую патологию, при которой артерии сразу же переходят в вены, не уменьшаясь до уровня капилляров), а также ниши в рубце после кесарева сечения (хотя их значение в механизме маточных кровотечений непонятно).
Вот и все причины. На практике чаще всего приходится сталкиваться с полипами, миомой матки, аденомиозом, кровянистыми выделениями на фоне приема контрацептивов и овуляторной дисфункций, причиной которой бывает СПКЯ и стрессовый фактор. Остальные причины встречаются редко. И вот что получается, приходит на прием пациентка с жалобами на очень
обильные менструации, которые начались, к примеру, после родов, до этого все было нормально. Обследуешь ее вдоль и поперек - никаких причин нет. Можно, конечно, на мифическую букву Е сослаться, но она слишком мифическая и непонятно, что с этим делать. Кстати, в официальной медицинской литературе можно часто встретить подобные причины заболевания, где больше вопросов чем ответов, а главное - никаких советов практическому врачу, что с этим делать. И вот начинаешь разговаривать с пациенткой и оказывается, что материнство оказалось сложнее, чем ожидалось, помощи и сочувствия нет, а жаловаться нельзя. Вот и «плачет» матка за женщину.
У другой пациентки, наоборот, месячные вдруг очень скудными становятся, были 5 дней, а тут всего 1,5 дня и выделений на ежедневку. Думает, что все, менопауза близка. При УЗИ пышный нормальный эндометрий. В разговоре выясняется, что есть страх, связанный с беременностью, или сложные эмоции в отношении этой темы или партнерских отношений. По той же причине могут быть беспричинные кровянистые выделения, например, в период овуляции, до или после менструации.
Вы спросите - в чем же механизм таких маточных проявлений. В нашем организме есть произвольная и автономная нервные системы. Автономную еще называют вегетативной. Она помимо нашей воли регулирует множество важных процессов в нашем организме и очень тесно связана с нашими эмоциями. В целом, эмоции (в том числе и стресс) реализуют свои телесные проявления через эту вегетативную систему.
Представьте, что вы смутились и вас бросило в жар, по телу пошли красные пятна, расширился зрачок, повысилась частота сердечных сокращений, возник спазм мышц шеи, и вы не можете сделать вдох от возмущения и даже что-то произнести. Тело задрожало, волосы на теле поднялись, во рту пересохло. А когда вы испугаетесь - может случится резкий позыв к мочеиспусканию или дефекации.
В других обстоятельствах вы, наоборот, не сможете сходить в туалет, как бы вам этого не хотелось. Все это широкий спектр работы симпатической и парасимпатической нервной систем, которые организуют телесную реакцию на внешние факторы. Матка тому не исключение. У нее тоже есть своя симпатическая и парасимпатическая иннервация, более того, она тесно сопряжена с мочевым пузырем. Симпатические нервы приводят к спазму сосудов матки и ее мускулатуры, а парасимпатические - расширяют сосуды и расслабляют мышцы. В процессе отторжения эндометрия во время менструации выделения представляют собой саму ткань эндометрия + кровь, которая вытекает из вскрывшихся сосудов. При преобладании симпатического стимула мышцы матки и сосуды быстро спазмируются и кровотечение, сопровождающее отторжение эндометрия, будет минимальным. Обратная ситуация возникает при преобладании парасимпатического тонуса - этим, возможно, объясняются обильные кровотечения, которые пациентки описывают «как будто кран открыли».
Известно, что при маточном кровотечении в первую очередь требуется произвести катетеризацию мочевого пузыря, чтобы он сократился. Помните, что я писал выше, что вегетативная иннервация мочевого пузыря и матки тесно связаны через один общий ганглий. Именно поэтому в ответ на сокращение мочевого пузыря сокращается матка, и это прекращает кровотечение. Так же после операции на матке нередко возникает атония мочевого пузыря (невозможно самостоятельно сходить в туалет) и приходится ставить катетер.
Итак, получается, что у одних женщин маточный симптом формируется за счет преобладания симпатической нервной системы, а у других парасимпатической.
При этом известно, что симпатика - это основная реакция на стресс по принципу «бей, беги», а парасимпатика - расслабление после стресса. Но у части людей на стресс не повышается пульс и не краснеет лицо, а ,наоборот, возникает бледность и обморок. То есть срабатывает парасимпатическая реакция. На самом деле считается, что у разных людей может преобладать та или иная система реакции на стресс, ведь кроме «бей и беги» есть еще одна известна я реакция «замри и притворись мертвым». Возможно, именно эту реакцию в условиях стресса реализует парасимпатическая система. Другим объяснением может быть состояние декомпенсации на фоне длительного хронического стресса, когда истощение симпатической системы приводит к преобладанию парасимпатической. В целом, думаю, все намного сложнее, но главное - важно признать, что матка является таким же чувствительным к эмоциям органом как мочевой пузырь и кишка, которые расположены в непосредственной близости к ней, и имеет с ней общие центры вегетативной иннервации. Но известно, что есть «синдром раздраженного кишечника», «прокталгия - спастические боли в прямой кишке», «синдром болезненного или раздраженного мочевого пузыря»- и все эти состояния успешно лечатся психотерапевтами с применением антидепрессантов.
Поэтому и «маточные эмоции» должны лечиться подобным образом, так как являются телесным отражением эмоции. Собственно, именно поэтому никакие традиционные гинекологические средства для уменьшения кровопотери в виде гормональных препаратов не заходят пациенткам, и они от них отказываются.
Безусловно, прежде чем расценивать состояние пациентки как психосоматическую реакцию, важно тщательно исключить всю истинную патологию, которую я описал выше и не притягивать «за уши» патологию, как часто это происходит с диагнозом «аденомиоз».
