С тех пор как широкой общественности стали рассказывать о существовании анализа на АМГ, который, якобы, показывает ваш потенциал к беременности и время до наступления менопаузы, я кричу на всех доступных мне площадках, что всем подряд этот анализ сдавать не надо.
В последний год, благодаря введению массовой рассылки с приглашениями женщин на сдачу этого анализа, напряжение стало только нарастать. Пришло время писать успокоительный текст.
Итак! Антимюллеров гормон (АМГ) играет ключевую роль в эмбриональном развитии, обеспечивая формирование мужского пола у эмбриона. Изначально у эмбриона закладываются зачатки обеих половых систем — мужской и женской, которые представляют собой систему параллельных трубочек, напоминающих вилку с четырьмя зубьями. У мужского плода АМГ вырабатывается в семенниках и способствует рассасыванию Мюллеровых протоков, из которых у женщин формируются маточные трубы, матка и верхняя часть влагалища. В результате остаются Вольфовы протоки, дающие начало мужским половым органам. В женском организме АМГ практически отсутствует до начала полового созревания, затем его уровень постепенно увеличивается, достигая пика к 25 годам, после чего начинает снижаться вплоть до менопаузы, когда его выработка полностью прекращается.
У взрослых женщин АМГ вырабатывается гранулезными клетками фолликулов, которые отбираются для участия в менструальном цикле. Основная функция АМГ в этом процессе — подавлять рост остальных фолликулов, чтобы они не начали развиваться одновременно. Каждый цикл в яичниках формируется группа фолликулов, из которых выбираются несколько для дальнейшего роста. Один из них становится доминантным и продолжает развиваться до овуляции, а остальные прекращают рост. АМГ вырабатывается именно этими отобранными фолликулами, чтобы предотвратить рост остальных в текущем цикле. Таким образом, уровень АМГ отражает способность растущих фолликулов сдерживать развитие остальных. С уменьшением количества фолликулов снижается и уровень АМГ, так как меньше клеток участвует в его выработке.Уровень АМГ является стабильным показателем, который не зависит от фазы менструального цикла.
Анализ на АМГ всегда был и должен был оставаться инструментом в руках репродуктологов. С помощью АМГ репродуктологи рассчитывают дозы препаратов для проведения стимуляции овуляции, и, в целом, решают, насколько стимуляция может быть эффективной. То есть в работе репродуктолога АМГ может указать на то, сколько фолликулов пойдет в рост и, соответственно, сколько яйцеклеток можно будет получить из них для последующего оплодотворения. Репродуктологам важно получить достаточное количество клеток для работы и не перестимулировать яичники при наличии поликистозных яичников (когда фолликулов очень много). Далее, после забора яйцеклеток их оценивают и начинают процесс оплодотворения. Не все яйцеклетки оплодотворяются и развиваются дальше, поэтому их нужно много. То есть репродуктолог закладывается на то, что часть клеток может быть дефектными.
В естественных условиях, при регулярном цикле, пока происходит овуляция, у вас есть возможность беременности, если нет других факторов, мешающих ее наступлению. То есть показатель АМГ в данном случае не влияет на возможность естественной беременности, так как и при крайне низких его значениях у женщин регулярно происходит овуляция. Значит, для наступления беременности в естественных условиях важным является не количество клеток, а их качество. Так вот, качество клеток АМГ не отражает и, в целом, никак нельзя оценить качество яйцеклеток, пока не достанем их из фолликула в рамках ЭКО. Все, что мы знаем про качество яйцеклеток - это то, что с возрастом оно ухудшается. И с учетом этого, низкий АМГ в молодом возрасте и низкий АМГ в позднем репродуктивном возрасте - это не одно и то же с точки зрения возможности беременности в естественных условиях. Даже относительно высокий АМГ у женщины старше 40 лет может не гарантировать ей наступление беременности даже в протоколе ЭКО, если к этому времени качество яйцеклеток существенно ухудшилось, например, за счет курения или за счет длительного существования эндометриоидной кисты.
Вывод: показатель АМГ не определяет вашу возможность забеременеть в естественных условиях. На это влияет, в первую очередь, ваш возраст, так как он отражает качество ваших яйцеклеток.
Теперь, важный момент, касающийся качества лабораторной диагностики АМГ. Я неоднократно рассказывал, как пациентки в течение нескольких дней сдавали анализы на АМГ в разных лабораториях и получали очень разные результаты, при этом разброс был от 0,3 до 2,4, что имеет существенное значение. К примеру, квоту на бесплатное ЭКО выдают только при наличии АМГ не ниже определённого значения. Поэтому ниже я привел подробное описание факторов, которые могут влиять на показатели АМГ.
Лабораторная диагностика АМГ имеет ряд сложностей, которые могут привести к получению некорректных результатов. Эти проблемы связаны с преаналитическими, аналитическими и постаналитическими этапами исследования. Рассмотрим их подробнее.
1. Отсутствие стандартизации методов измерения.
- Разные тест-системы:
- Производители используют различные антитела и калибраторы, что приводит к различиям в результатах.
- Например, значения АМГ, полученные на системах Beckman Coulter и Roche, могут отличаться на 20–30%.
- Отсутствие международного стандарта:
- Нет единого эталонного материала для калибровки оборудования.
Последствия:
- Референсные значения зависят от лаборатории и метода.
- Сравнение результатов между лабораториями затруднено.
2. Преаналитические ошибки
- Неправильное взятие и хранение образцов:
- АМГ чувствителен к условиям хранения. Несоблюдение температурного режима (например, заморозка/разморозка) может исказить результат.
- Гемолиз (разрушение эритроцитов) или липемия (высокое содержание жиров в крови) влияют на точность измерения.
- Время взятия крови:
- Хотя АМГ не зависит от фазы цикла, длительное хранение крови до анализа может привести к деградации гормона.
3. Аналитические проблемы
- Чувствительность методов:
- Некоторые методы (например, ИФА) недостаточно чувствительны для измерения низких концентраций АМГ, что критично для женщин с истощенным овариальным резервом.
- Перекрестная реактивность:
- Антитела, используемые в тест-системах, могут реагировать с другими молекулами, что приводит к ложноположительным результатам.
- Матричные эффекты:
- Компоненты сыворотки крови (белки, липиды) могут влиять на точность измерения.
4. Биологические вариации
- Индивидуальные особенности:
- Уровень АМГ может варьировать у одного и того же человека в зависимости от состояния здоровья, стресса, приема лекарств.
- Влияние заболеваний:
- При СПКЯ уровень АМГ может быть искусственно завышен из-за большого количества мелких фолликулов.
- При воспалительных заболеваниях яичников или после операций уровень АМГ может снижаться.
5. Проблемы с калибровкой оборудования
- Дрейф калибровки:
- Со временем калибровка оборудования может "сбиваться", что приводит к систематическим ошибкам.
- Использование устаревших тест-систем:
- Некоторые лаборатории продолжают использовать менее точные методы (например, ИФА вместо CLIA).
Самым точным методом оценки АМГ в настоящий момент является хемилюминесцентный анализ (CLIA).
Я специально проверил на сайтах наиболее известных сетевых лабораторий, каким методом они определяют АМГ: Инвитро, Helix, Гемотест - указано, что используют хемилюминесцентный анализ (CLIA). В CMD лаборатории на сайте написано, что используют ИФА (это менее точный и дешёвый тест). В KDL и ДНКом на сайте не разместили информацию о виде теста. Что касается тестов, которые делают в поликлиниках - тут совсем ничего не удалось выяснить.
Думаю, надо сдавать АМГ непосредственно в самой лаборатории, чтобы не было проблем, связанных с транспортировкой и хранением крови.
Следующий вопрос - можно ли на основании показателя АМГ говорить о времени, оставшемся до менопаузы. Нет, так как у нас нет никаких критериев расчёта этого времени. И многие женщины с крайне низкими показателями АМГ менее 0,01 годами менструируют и даже случайно беременеют. Поэтому не стоит спрашивать врачей о прогнозах - все, что они могут вам сказать, что менопауза когда-то случится у всех женщин, и это будет самый точный ответ.
В целом, оценка репродуктивных возможностей женщины - это крайне противоречивый процесс.
В репродуктивном процессе участвует не только женщина, но и мужчина, и их совместное творчество - это отдельный малоизученный процесс.
Мы, в целом, можем оценить наличие у женщины возможности к беременности на основании наличия фолликулов в яичниках, так как другие показатели, такие как ФСГ и АМГ не так точны в отношении прогноза. Что касается количества фолликулов, тут тоже есть проблемы - не все врачи УЗИ способны их полноценно оценить. Иногда часть яичника экранирована кишкой, и фолликулярный аппарат не так хорошо различим. Но бывают случаи, когда в «пустом» яичнике вдруг появляются фолликулы, однако, надо понимать, что это в большей степени исключение, а не рутинная практика.
И вновь я хочу закончить этот пост призывом - не надо сдавать анализ крови на АМГ, если этого не требует репродуктолог или хирург перед решением вопроса о хирургии кист яичников. Результат АМГ вам ничего не даст, он никак не коррелирует с вашей возможностью забеременеть в естественных условиях. Важнее всего ваш возраст.
Показатель АМГ вас будет только расстраивать и демотивировать. Вот кем-то придуманные нормы АМГ по возрастам и сразу скажу, что многих из вас они расстроят, так как замечаю, что часто показатели ниже, но при этом женщины спокойно беременеют:
0,5 нг/мл - для женщин в 45 лет,
1 нг/мл - для женщин в 40 лет,
1,5 нг/мл - для женщин в 35 лет,
2,5 нг/мл 30-35 лет;
3,0 нг/мл до 25 лет.
Важно, это не означает, что если ваши показатели ниже, то все плохо. Вы вполне можете забеременеть и с АМГ 0,1, особенно, если вам менее 35 лет, просто шансы несколько снижены. Помните, что есть женщины с СПКЯ, у которых АМГ может быть 12-14 и даже 19 и это не означает, что они будут менструировать 600 лет и у них наибольшие шансы на беременность.
Короче - главное не АМГ, а ваш возраст, так как он определяет качество яйцеклеток. АМГ очень косвенно показывает количество оставшихся фолликулов, в которых живут яйцеклетки, но мы никак не можем оценивать качество этих самых яйцеклеток.
В последний год, благодаря введению массовой рассылки с приглашениями женщин на сдачу этого анализа, напряжение стало только нарастать. Пришло время писать успокоительный текст.
Итак! Антимюллеров гормон (АМГ) играет ключевую роль в эмбриональном развитии, обеспечивая формирование мужского пола у эмбриона. Изначально у эмбриона закладываются зачатки обеих половых систем — мужской и женской, которые представляют собой систему параллельных трубочек, напоминающих вилку с четырьмя зубьями. У мужского плода АМГ вырабатывается в семенниках и способствует рассасыванию Мюллеровых протоков, из которых у женщин формируются маточные трубы, матка и верхняя часть влагалища. В результате остаются Вольфовы протоки, дающие начало мужским половым органам. В женском организме АМГ практически отсутствует до начала полового созревания, затем его уровень постепенно увеличивается, достигая пика к 25 годам, после чего начинает снижаться вплоть до менопаузы, когда его выработка полностью прекращается.
У взрослых женщин АМГ вырабатывается гранулезными клетками фолликулов, которые отбираются для участия в менструальном цикле. Основная функция АМГ в этом процессе — подавлять рост остальных фолликулов, чтобы они не начали развиваться одновременно. Каждый цикл в яичниках формируется группа фолликулов, из которых выбираются несколько для дальнейшего роста. Один из них становится доминантным и продолжает развиваться до овуляции, а остальные прекращают рост. АМГ вырабатывается именно этими отобранными фолликулами, чтобы предотвратить рост остальных в текущем цикле. Таким образом, уровень АМГ отражает способность растущих фолликулов сдерживать развитие остальных. С уменьшением количества фолликулов снижается и уровень АМГ, так как меньше клеток участвует в его выработке.Уровень АМГ является стабильным показателем, который не зависит от фазы менструального цикла.
Анализ на АМГ всегда был и должен был оставаться инструментом в руках репродуктологов. С помощью АМГ репродуктологи рассчитывают дозы препаратов для проведения стимуляции овуляции, и, в целом, решают, насколько стимуляция может быть эффективной. То есть в работе репродуктолога АМГ может указать на то, сколько фолликулов пойдет в рост и, соответственно, сколько яйцеклеток можно будет получить из них для последующего оплодотворения. Репродуктологам важно получить достаточное количество клеток для работы и не перестимулировать яичники при наличии поликистозных яичников (когда фолликулов очень много). Далее, после забора яйцеклеток их оценивают и начинают процесс оплодотворения. Не все яйцеклетки оплодотворяются и развиваются дальше, поэтому их нужно много. То есть репродуктолог закладывается на то, что часть клеток может быть дефектными.
В естественных условиях, при регулярном цикле, пока происходит овуляция, у вас есть возможность беременности, если нет других факторов, мешающих ее наступлению. То есть показатель АМГ в данном случае не влияет на возможность естественной беременности, так как и при крайне низких его значениях у женщин регулярно происходит овуляция. Значит, для наступления беременности в естественных условиях важным является не количество клеток, а их качество. Так вот, качество клеток АМГ не отражает и, в целом, никак нельзя оценить качество яйцеклеток, пока не достанем их из фолликула в рамках ЭКО. Все, что мы знаем про качество яйцеклеток - это то, что с возрастом оно ухудшается. И с учетом этого, низкий АМГ в молодом возрасте и низкий АМГ в позднем репродуктивном возрасте - это не одно и то же с точки зрения возможности беременности в естественных условиях. Даже относительно высокий АМГ у женщины старше 40 лет может не гарантировать ей наступление беременности даже в протоколе ЭКО, если к этому времени качество яйцеклеток существенно ухудшилось, например, за счет курения или за счет длительного существования эндометриоидной кисты.
Вывод: показатель АМГ не определяет вашу возможность забеременеть в естественных условиях. На это влияет, в первую очередь, ваш возраст, так как он отражает качество ваших яйцеклеток.
Теперь, важный момент, касающийся качества лабораторной диагностики АМГ. Я неоднократно рассказывал, как пациентки в течение нескольких дней сдавали анализы на АМГ в разных лабораториях и получали очень разные результаты, при этом разброс был от 0,3 до 2,4, что имеет существенное значение. К примеру, квоту на бесплатное ЭКО выдают только при наличии АМГ не ниже определённого значения. Поэтому ниже я привел подробное описание факторов, которые могут влиять на показатели АМГ.
Лабораторная диагностика АМГ имеет ряд сложностей, которые могут привести к получению некорректных результатов. Эти проблемы связаны с преаналитическими, аналитическими и постаналитическими этапами исследования. Рассмотрим их подробнее.
1. Отсутствие стандартизации методов измерения.
- Разные тест-системы:
- Производители используют различные антитела и калибраторы, что приводит к различиям в результатах.
- Например, значения АМГ, полученные на системах Beckman Coulter и Roche, могут отличаться на 20–30%.
- Отсутствие международного стандарта:
- Нет единого эталонного материала для калибровки оборудования.
Последствия:
- Референсные значения зависят от лаборатории и метода.
- Сравнение результатов между лабораториями затруднено.
2. Преаналитические ошибки
- Неправильное взятие и хранение образцов:
- АМГ чувствителен к условиям хранения. Несоблюдение температурного режима (например, заморозка/разморозка) может исказить результат.
- Гемолиз (разрушение эритроцитов) или липемия (высокое содержание жиров в крови) влияют на точность измерения.
- Время взятия крови:
- Хотя АМГ не зависит от фазы цикла, длительное хранение крови до анализа может привести к деградации гормона.
3. Аналитические проблемы
- Чувствительность методов:
- Некоторые методы (например, ИФА) недостаточно чувствительны для измерения низких концентраций АМГ, что критично для женщин с истощенным овариальным резервом.
- Перекрестная реактивность:
- Антитела, используемые в тест-системах, могут реагировать с другими молекулами, что приводит к ложноположительным результатам.
- Матричные эффекты:
- Компоненты сыворотки крови (белки, липиды) могут влиять на точность измерения.
4. Биологические вариации
- Индивидуальные особенности:
- Уровень АМГ может варьировать у одного и того же человека в зависимости от состояния здоровья, стресса, приема лекарств.
- Влияние заболеваний:
- При СПКЯ уровень АМГ может быть искусственно завышен из-за большого количества мелких фолликулов.
- При воспалительных заболеваниях яичников или после операций уровень АМГ может снижаться.
5. Проблемы с калибровкой оборудования
- Дрейф калибровки:
- Со временем калибровка оборудования может "сбиваться", что приводит к систематическим ошибкам.
- Использование устаревших тест-систем:
- Некоторые лаборатории продолжают использовать менее точные методы (например, ИФА вместо CLIA).
Самым точным методом оценки АМГ в настоящий момент является хемилюминесцентный анализ (CLIA).
Я специально проверил на сайтах наиболее известных сетевых лабораторий, каким методом они определяют АМГ: Инвитро, Helix, Гемотест - указано, что используют хемилюминесцентный анализ (CLIA). В CMD лаборатории на сайте написано, что используют ИФА (это менее точный и дешёвый тест). В KDL и ДНКом на сайте не разместили информацию о виде теста. Что касается тестов, которые делают в поликлиниках - тут совсем ничего не удалось выяснить.
Думаю, надо сдавать АМГ непосредственно в самой лаборатории, чтобы не было проблем, связанных с транспортировкой и хранением крови.
Следующий вопрос - можно ли на основании показателя АМГ говорить о времени, оставшемся до менопаузы. Нет, так как у нас нет никаких критериев расчёта этого времени. И многие женщины с крайне низкими показателями АМГ менее 0,01 годами менструируют и даже случайно беременеют. Поэтому не стоит спрашивать врачей о прогнозах - все, что они могут вам сказать, что менопауза когда-то случится у всех женщин, и это будет самый точный ответ.
В целом, оценка репродуктивных возможностей женщины - это крайне противоречивый процесс.
В репродуктивном процессе участвует не только женщина, но и мужчина, и их совместное творчество - это отдельный малоизученный процесс.
- у нас официально есть 20% необъяснимого бесплодия - то есть когда все хорошо, а беременность не наступает никаким способом
Мы, в целом, можем оценить наличие у женщины возможности к беременности на основании наличия фолликулов в яичниках, так как другие показатели, такие как ФСГ и АМГ не так точны в отношении прогноза. Что касается количества фолликулов, тут тоже есть проблемы - не все врачи УЗИ способны их полноценно оценить. Иногда часть яичника экранирована кишкой, и фолликулярный аппарат не так хорошо различим. Но бывают случаи, когда в «пустом» яичнике вдруг появляются фолликулы, однако, надо понимать, что это в большей степени исключение, а не рутинная практика.
И вновь я хочу закончить этот пост призывом - не надо сдавать анализ крови на АМГ, если этого не требует репродуктолог или хирург перед решением вопроса о хирургии кист яичников. Результат АМГ вам ничего не даст, он никак не коррелирует с вашей возможностью забеременеть в естественных условиях. Важнее всего ваш возраст.
Показатель АМГ вас будет только расстраивать и демотивировать. Вот кем-то придуманные нормы АМГ по возрастам и сразу скажу, что многих из вас они расстроят, так как замечаю, что часто показатели ниже, но при этом женщины спокойно беременеют:
0,5 нг/мл - для женщин в 45 лет,
1 нг/мл - для женщин в 40 лет,
1,5 нг/мл - для женщин в 35 лет,
2,5 нг/мл 30-35 лет;
3,0 нг/мл до 25 лет.
Важно, это не означает, что если ваши показатели ниже, то все плохо. Вы вполне можете забеременеть и с АМГ 0,1, особенно, если вам менее 35 лет, просто шансы несколько снижены. Помните, что есть женщины с СПКЯ, у которых АМГ может быть 12-14 и даже 19 и это не означает, что они будут менструировать 600 лет и у них наибольшие шансы на беременность.
Короче - главное не АМГ, а ваш возраст, так как он определяет качество яйцеклеток. АМГ очень косвенно показывает количество оставшихся фолликулов, в которых живут яйцеклетки, но мы никак не можем оценивать качество этих самых яйцеклеток.
