Осмотр на кресле может выявить увеличение матки, проведенное УЗИ — перечисление цифр и слов, которые, если честно, вообще не несут никакой полезной информации. То есть, если вы думаете, что гинеколог, читающий ваше УЗИ заключение, в этот момент представляет, как выглядит ваша матка с узлами — вы глубоко заблуждаетесь, даже если это хирург, который оперирует миомы. Именно поэтому я и еще несколько УЗИстов рисуем узлы в матке. Без схемы узлов невозможно консультировать пациентов — запомните это. Не оперирующие и не выполняющие самостоятельно УЗИ гинекологи просто гадают на кофейной гуще, точнее на протоколе УЗИ. Хирурги чаще всего смотрят в протокол и говорят: «Зайдем в живот, там посмотрим». Увы, но большинство гинекологов не имеют ясного представления о том, что они собираются лечить. И я могу так утверждать, поскольку 25 лет консультирую пациентов с миомой матки, читаю чужие заключения со всей России и вижу, что понимания проблемы нет. Док, а как же тогда лечат миому, если у врачей нет четкого понимания того, что они лечат? Лечат «изобретенным» самими врачами удобным способом, и вот его алгоритм.
1.Если молодая и еще не рожала, есть какие-то узлы и жалобы на обильные менструации, то предложить КОК или поставить ВМС «Мирена». Некоторым по старинке предлагают искусственную менопаузу агонистами ГнРГ или назначают блокатор рецепторов прогестерона Гинестрил. Эсмию запретили, и гинекологи затосковали.
2. Если есть какие-то ощутимые узлы, и пациентка планирует беременность, то отправить к хирургам — они там разберутся. Хирурги разбираются.
3. Если беременность не планирует, наблюдают, выращивают, а потом просто предлагают удалить матку за ненадобностью.
Поэтому, если вы еще имеете репродуктивные планы, вас будут или «тянуть» на медикаментозном лечении, которое на самом деле лишь симптоматическое средство, или хирургически удалять узлы. Если у вас нет репродуктивных планов, то вы — кандидат на удаление матки. Очевидно, что при таком подходе понимать, что там конкретно в матке происходит не надо, и «рисунки» никому не нужны. В мутной воде легче «мутить воду». Док, а как же эта ваша эмболизация маточных артерий? Почему вы про нее ничего не написали? Гинекологи ею не пользуются? Увы, но эмболизация для гинекологов — как Золушка в известной сказке. Вроде член семьи, но Золушка. Если спросят про нее, ответят, что есть такая, вон в углу шуршит, но на бал ее приглашать не надо, ей это не нужно, она любит убираться в доме и крупу перебирать. Мы ее любим, уважаем, но каждый должен знать свое место. И никто из домочадцев на самом деле не видел Золушку в бальном платье, причесанную, с украшениями, изящно вальсирующую по залу с молодым принцем. Они видели ее в затрапезной грязной одежде, простоволосой, чумазой девкой, которую терпят в доме по родству и не более того. Напомню, что Золушка была дочкой лесника от предыдущего брака, то есть неродным ребенком нынешней жены. Так и эмболизация — не родная процедура для гинекологического семейства. Ее проводят эндоваскулярные хирурги, а не гинекологи. Поэтому гинеколог для ЭМА — мачеха, а не родная мать, и относятся к ней так же. «Можете, конечно, попробовать ЭМА, но я бы не советовала», «Планирующим беременность ЭМА проводить нельзя», «ЭМА — это для тех, кто имеет противопоказания для хирургии и сильно настаивает на сохранении матки». Помните, как мачеха пыталась натянуть хрустальную туфельку на ноги своих дочерей и потом на свою, и у нее ничего не получалось? И было ей категорически непонятно, как мог Принц предпочесть Золушку ее дочуркам, таким очаровательным и привлекательным. Так и непонятно гинекологам, почему женщины отдают предпочтение эмболизации вместо их традиционной хирургии. Вот такая «сказочка» у нас в гинекологии есть. А кто же тогда добрая фея? Доброй феей выступают сами пациенты, которые ищут информацию в интернете, узнают о методах лечения своего заболевания и приходят на консультации к соответствующим специалистам. То есть, осмеливаются не согласиться с деспотичным правлением мачехи и посылают весточку фее. Но про фею из этой сказки надо тоже помнить, она не очень сильная волшебница. Наряды и кареты лишь до полуночи.
Так и эмболизация не может помочь всем женщинам с миомой матки. При огромных размерах матки и крупных узлах ЭМА нецелесообразна. Золушка, конечно, могла бы остаться на балу в своем домашнее обличии, но вряд ли бы сразила принца. Самой большой претензией к эмболизации маточных артерий остается ее влияние на репродуктивную систему. Тут «мачехи» хором поют: «Нет! Никакого бала! Ее даже близко ко дворцу подпускать нельзя». И самое печальное, что никто из них не хочет просто взять и разобраться в проблеме, а собственно как они могут разобраться в проблеме, если, возвращаясь к началу поста, они не понимают, что конкретно они лечат. У них нет реального представления о том, как матка нафарширована узлами и что от нее останется, если из нее удалить все эти 15 узлов. И если даже хирург все эти узлы удалит, как эта штопанная-перештопанная матка со множеством рубцов сможет вынашивать беременность? Гинеколог направил на операцию и умыл руки, пусть хирург разбирается. Хирург удалил узлы и умыл руки, пусть акушер разбирается. Вот так и носит женщина свою матку от одного врача к другому, каждый решает свою отдельную проблему, а в целом на судьбу этой женщины не смотрит. Да, где есть возможность хирургически удалить узлы и не повредить матку — надо выполнять миомэктомию, но если узлов в матке множество, и женщина планирует беременность, то эмболизация является более правильным выбором. Да, после эмболизации маточных артерий беременеют и рожают не по одному разу, и 19 лет опыта проведения эмболизации маточных артерий в нашей клинике тому подтверждение.
Критики ЭМА пугают вас, рассказывая, что ЭМА часто приводит к бесплодию, но забывают указать, что частота беременностей после ЭМА и хирургического удаления узлов примерно одинаковая и составляет около 50%. То есть, хирургия вовсе не гарантирует, что «вы обязательно забеременеете». Вы можете перенести тяжелую операцию по удалению узлов и … не забеременеть, но при этом после таких операций точно посчитан риск рецидивов миомы — 15% в год, а после ЭМА рецидивы практически не встречаются. То есть, сделав ЭМА, женщина как минимум решит одну проблему — у нее больше не будет симптомов миомы, и узлы не будут расти.
Миома матки крайне редко влияет на возможность зачатия, больше влияет на вынашивание беременности. Пара может быть бесплодной по другим причинам, поэтому оценивать влияние ЭМА на фертильность практически невозможно. Многочисленные исследования последних лет показали, что современная методика ЭМА не влияет на работу яичников и не приближает менопаузу, если, конечно, женщина младше 45 лет. Проблемы с ростом эндометрия после ЭМА были и так крайне редки, и мы додумались, как с ней справиться: просто проводим ЭМА планирующим беременность строго в первой фазе цикла и не используем мелкие эмболы. Но гинекологи, которые не занимаются постоянно этой проблемой просто повторяют популярные слухи из ранних времен освоения метода: «А в Америке негров линчуют, в СССР медведи по улицам гуляют». Вот данные большого обзора, вышедшего в 2020 году, в котором проанализировано множество исследований на тему фертильности после ЭМА. В заключении написано (кратко): «Беременности после ЭМА и миомэктомии случаются с одинаковой частотой, а все осложнения во время беременности и родов сравнимы с общепопуляционными». Не надо забывать, что женщины с миомой матки — это чаще всего поздний репродуктивный возраст, где есть множество сопутствующих проблем. Док, все здорово, давайте к выводам.
1. Делайте УЗИ 1 раз в год с 18 лет (даже если вас ничего не волнует, вас посмотрели на кресле, и ничего не нашли), чтобы не было потом неприятных сюрпризов из «сундучка».
2. Если у вас нашли миому матки — ищите возможность найти УЗИста, который нарисует схему узлов, и только с ней ходите на консультации.
3. Помните, что «добрая фея» для своей матки — это вы, а не мачеха. Не запускайте заболевание, наблюдайте за ростом узлов. Помните, что не все узлы мешают беременности, не любая миомэктомия гарантирует вам беременность. Множество узлов в матке — это радость азартного хирурга и слезы вашего будущего акушера или ваши слезы, если беременность не наступит, а новые узлы начнут расти, как грибы после дождя.
4. Помните, для мачехи Золушка — не родная, она даже не станет смотреть на ее преображение. Тут принципиальная позиция. Карета всегда будет тыквой, а кони — мышами, если верить только мачехам, то бала может не случиться.
Я уже как-то раз сравнивал узлы миомы в матке с раскладом карт в вашей руке. Есть случайный набор карт и игра. Можно проиграть с хорошими картами, а можно выиграть, не имея ни одного козыря. Вообще никогда нельзя обобщать пациентов с миомой матки и делать какие-либо обобщающие рекомендации. Такие заключения могут делать только врачи, которые не имеют большого практического опыта. Вот, смотрите: «Гигантская миома матки, соответствующая 30 неделям беременности». Что это и какие рекомендации? Это и маленькая неизмененная матка с огромным узлом растущим снаружи. В этом случае легко удалить только узел, и «прекрасно рожай на здоровье». Но это и матка вся нафаршированная разнокалиберными узлами, увеличивающая ее до 30 недель. В этом случае только удаление матки, и никаких шансов на беременность. Подслизистый узел 2,5 см при неувеличенной матке может давать обильные менструации и мешать беременности, а субсерозный узел в перешейке по задней стенке размером 5 см вообще ничему не мешает, и с ним можно беременеть. Возраст, количество узлов, локализация и размер каждого из них, планы на беременность (прямо сейчас или когда-нибудь) — все это определяет тактику и выбор метода лечения, а не обтекаемые формулировки мета-анализов и рекомендаций профессиональных ассоциаций. Миому матки невозможно стандартизировать, и поэтому все результаты исследований грешат неточностями.
Приведу понятный вам пример. Исследование, в котором пытаются анализировать влияние развода на судьбу женщины, рассчитывать вероятность того, что у нее будет новый счастливый брак. То есть, просто посчитают, сколько женщин после развода вышли снова замуж и счастливы там. И на этом основании будут оценивать влияние развода на возможность счастливой семейной жизни женщины. Вы же возмутитесь и скажете, что в этом вопросе миллион нюансов, и это исследование не о чем. Так и с миомой матки: каждая пациентка с миомой — это миллион нюансов, которые надо учитывать в принятии решения.
