В гинекологии на самом деле есть заболевание, на которое можно списать одни из самых распространённых гинекологических жалоб. Это - аденомиоз. Болезненные менструации, обильные длительные менструации, мажущие выделения до/после менструации, межменструальные кровянистые выделения, бесплодие, невынашивание беременности - все это можно списать на аденомиоз и сделать его «крайним». Почему так вышло, и виноват ли аденомиоз в большинстве гинекологических проблем?
Аденомиоз - это разновидность эндометриоза, заболевания, при котором клетки эндометрия располагаются за пределами полости матки. В случае с аденомиозом, эти клетки обнаруживаются в мышце матке. Там их, очевидным образом, быть не должно. Эти клетки формируют ходы, очаги и скопления в виде псевдоузлов. Разрастание эндометриоидной ткани в матке может увеличивать и сам размер матки. В зависимости от того, как эндометриоз распространился внутри матки, выделяют разные формы эндометриоза и его разные степени.
Если эндометриоз как бы прорастает через стенку матки в виде ходов, говорят о диффузном аденомиозе, который может быть симметричным и асимметричным. Чаще всего встречается именно асимметричный тип, когда заметно утолщается только одна стенка матки. В зависимости от глубины прорастания диффузная форма аденомиоза может быть 1-й степени (прорастание на треть толщины); 2-й степени (до середины) и 3-й - прорастание на всю толщину стенки. При диффузной форме в матке образуется множество ходов, выстланных эндометриоидной тканью. В этих ходах также происходят миниатюрные менструации, которые в виде характерных коричневых выделений могут появляться до менструации и после. Это и есть «мажущие выделения».
Соответственно, при очаговой форме аденомиоза в мышце матки образуются очаги из скопления эндометриоидной ткани, в которых могут возникать небольшие «озерца» - кисты, заполненные продуктом миниатюрных менструаций (старой кровью коричневого цвета).
Эндометриоидная ткань может образовывать псевдоузлы, напоминающие узлы миомы матки, но в отличии от миом у них нет четкой капсулы, и внутри они состоят преимущественно из железистой ткани вперемешку с мышечной и фиброзной.
Могут быть сочетанные формы аденомиоза, например: диффузно-очаговая или диффузно-узловая форма.
Матка может по-разному реагировать на присутствие в ней аденомиоза - может увеличиваться в размере за счет гипертрофии мышечной ткани, а может и сохранять прежний размер при полном поражении всех своих стенок.
Почему появляется аденомиоз никто до сих пор не знает. Скорее всего, это врожденная патология, реализация которой зависит от внешних причин. Проще говоря, закладки эндометриоидной ткани в различном количестве формируются во время внутриутробного развития, а вот будут ли они развиваться и прогрессировать, давая развернутую клиническую картину, зависит от неизвестных факторов, которые реализуются уже после рождения. Точную распространенность аденомиоза оценить невозможно, так как сильно отличаются критерии постановки этого диагноза, как гистологические, так и те, которые используют при УЗИ и МРТ. Поэтому распространённость округленно колеблется от 20 до 85%. Можно даже сказать, что со временем признаки аденомиоза появляются во всех матках, просто в большинстве случаев это никак себя не проявляет.
Выраженность клинических проявлений аденомиоза нечетко коррелирует с формой и распространенностью процесса. То есть в некоторых случаях аденомиоз может быть выраженным, но при этом бессимптомным. Это одна из причин, из-за которых на аденомиоз можно списать множество гинекологических жалоб.
Диагностировать аденомиоз несложно, при УЗИ картина аденомиоза имеет характерные признаки, и опытный врач их ни с чем не перепутает. Но именно из-за нюансов УЗИ диагностики аденомиоза его вновь можно использовать как диагноз - «заглушку» в любой клинической ситуации. Давайте рассмотрим эти нюансы.
В описании миометрия достаточно написать, что он имеет «неоднородную эхогенность» с различными включениями - и вот можно спокойно выносить диагноз «аденомиоз». Проблема в том, что «неоднородную эхогенность» миометрий может приобретать не только по причине наличия в нем эндометриоза. Кроме этого, от аппарата и умения врача в целом зависит та УЗИ картинка, которую оценивает врач. Поэтому неопытный или неталантливый врач на плохом аппарате может выводить аденомиоз в любой матке. Мне постоянно приходится оценивать приносимые на прием УЗИ протоколы с приложенными к ним снимкам, и могу сказать, что судя по тому, что выведено на большинстве снимков, врачи оценивают не реальную картину. Поэтому в подавляющем большинстве протоколов есть заключение о наличии аденомиоза. Аденомиомы (узловая форма аденомиоза) очень часто путают с миомой матки. Из-за этого хирурги нередко попадают в непростую ситуацию, когда идут на удаление узла, а по факту в матке оказывается аденомиоз.
У аденомиомы нет четкой капсулы, поэтому такой узел приходится фактически вырезать из мышцы, а это тяжелее и травматичнее.
Наиболее объективный и точный метод для постановки диагноза аденомиоз - МРТ. Но и в этом случае многое зависит от врача, описывающего снимки.
Как же понять, оправдано ли вам поставлен диагноз аденомиоз или нет? Для этого надо знать клиническую картину, характерную для аденомиоза и сопоставить ее с УЗИ картиной.
Для аденомиоза характерны очень болезненные менструации, часто они обильные и всегда сопровождаются характерными длинными мажущими коричневыми выделения до и или после менструации. Аденомиоз чаще всего развивается не с самого начала менструаций, поэтому, если ваши месячные изначально были болезненными, причина скорее всего не в аденомиозе. Для аденомиоза характерно постепенное нарастание болезненности.
Среди важных описательных характеристик аденомиоза при УЗИ стоит обратить внимание на асимметрию стенок матки.
- Одна из стенок может быть намного толще за счет прорастания всей ее толщи эндометриоидной ткани.
- Расширение «переходной зоны» - это граница между эндометрием и миометрием.
Отсутствие четкого наружного контура эндометрия или его вид в виде «пилы».
Наличие гипоэхогенных очагов.
Наличие узлов пониженной эхогенности без четких контуров.
Наличие кист в миометрии.
Влияние аденомиоза на способность забеременеть и выносить беременность противоречивы. При легких формах, возможно, аденомиоз никак не влияет на эту функцию матки, но при выраженных - чаще всего беременность бывает затруднительной.
Лечение аденомиоза в большинстве случаев симптоматическое. С помощью гестагенов блокируют рост эндометрия и, соответственно, эндометриоидной ткани. Для это используют препарат Визанна и множество его аналогов, установку внутриматочной спирали «Мирена», реже препараты для создания искусственной менопаузы. Аденомиомы иссекают хирургически (но это очень травматично для матки), также проводят эмболизацию маточных артерий. Нередко методом «лечения» аденомиоза выступает удаление матки с шейкой.
Теперь о том, как относиться к поставленному вам диагнозу - аденомиоз. Если вас в целом ничего из перечисленного выше не беспокоит (периодическая небольшая болезненность месячных, несколько мажущих дней до или после менструации - не считаются), то на этот диагноз не стоит обращать внимание. Если подобные жалобы есть, но есть другие заболевания: полип эндометрия, миома матки с деформацией полости матки - стоит отдать предпочтение лечению этих заболеваний. Аденомиоз может идти тут как фоновый процесс. В остальных случаях, когда есть характерная клиническая картина и подробное описание выраженных изменений при УЗИ и/или МРТ - лечение требуется. Могу отметить, что в моей практике клинически значимый аденомиоз, требующий лечения, встречается не так часто и существенно уступает по распространенности миоме матки и полипам эндометрия.
Аденомиоз - удобное заболевание, которое «раздают» пациентам направо и налево. В качестве «лечения» назначают контрацептивы, которые могут устранять симптомы, но нередко пациентки не согласны с таким лечение, и от этого плохо его переносят. В тоже время боятся отменить препараты, так как запуганы аденомиозом. Надеюсь, после прочтения этого поста вы сможете оценить необходимость прописанного вам лечения.