«Гиперплазия эндометрия» - самая частая причина, из-за которой женщинам выполняется не нужная им операция. Вот так! Есть такая операция в гинекологии - выскабливание, при которой железной ложкой с заостренным концом скоблят по внутренним стенкам матки, соскабливая выросший эндометрий. Скоблят вслепую, периодически проверяя результат камерой. Сразу же скажу - это операция травмирует матку, и есть очень мало ситуаций, когда она оправдана. Но на практике - это самая частая операция, выполняющаяся в гинекологии. То есть самая частая операция в гинекологии - самая не нужная и при этом самая травмирующая матку и шейку. Вот такой парадокс.
Немного истории. В эпоху до появления УЗИ (а это по сути большее время существования гинекологии, так как УЗИ активно внедрилось в гинекологическую практику только в середине 90-х) выскабливание было единственным доступным методом узнать, что там в матке, а также единственным методом лечения любого вида маточного кровотечения. Понимаете, ничего не было в руках у доктора, а перед ним женщина с кровотечением или задержкой месячных. Что делать? Правильно - скоблить, а там гистология покажет. И такой подход был оправдан, так как альтернативы не было. И выскабливание называли «лечебно-диагностической процедурой». Но прошло время, появился аппарат УЗИ в каждой клинике, и появилась возможность оценить и матку, и яичники, и эндометрий, а главное- узнавать причину кровотечения и состояние органов ничего не выскабливая. Но здравый смысл давно отчалил из гавани «Гинекология», скоблить продолжают с той же интенсивностью, бездумно, рефлекторно и уныло. Скоблят по любому поводу, при любом заболевании . Миома матки - надо выскоблить. Эндометриоз - сначала выскоблить. Киста в яичнике - надо в начале выскоблить! «Зачем?»,- когда- то я лез с расспросами к коллегам. «Так надо! Написано в каких-то рекомендациях, которые никто не читал, и обновление которых происходит совершенно непредсказуемым образом».
Но главный идеолог повсеместной скоблежки - учебник по онкогинекологии Бохмана. Автор практиковал в те далекие времена, когда, как я уже указывал, не было УЗИ, поэтому исключить онкологию можно было только путем выскабливания. Поэтому Бохман рекомендовал выскабливать всех, а там видно будет. Вот мы и существуем в гинекологическом палеолите до сих пор. Поэтому перед любой операцией вам предлагают в начале выскабливание - есть к этому показания по УЗИ или нет, НАДО!
Если не брать в расчет рефлекторное скобление всех подряд перед операциями, то основным показанием для выскабливания являются 2 ситуации: какая-то патология, высмотренная при УЗИ, и наличие непрекращающихся кровянистых выделений (ситуации, связанные с беременностью, я опущу).
В предыдущем посте я рассказывал, как часто врачам УЗИ мерещатся полипы вместо складок эндометрия, сейчас расскажу про новые миражи на экранах УЗИ мониторов. Но для начала давайте разберемся с терминологией.
Гиперплазия эндометрия - это утолщение эндометрия. Может быть утолщен нормальный по строению эндометрий или утолщен эндометрий, имеющий не нормальное строение. В первом случае говорят про «простую гиперплазию», в втором - про «сложную, атипическую, аденоматозную ит.д». Нам важно просто запомнить: “простая” и “сложная”. Суть “простой” на примере здания: строители построили на несколько этажей больше, но эти этажи нормальные, без дефектов. “Сложная” гиперплазия - все знание построено не верно.
Простая гиперплазия всегда имеет очевидную причину и касается только утолщения функционального слоя эндометрия (который отторгается), и поэтому это проблема только одного менструального цикла. Сложная гиперплазия возникает из-за ошибок в ростковом слое, объективных причин часто нет и это болезнь, которую надо впоследствии лечить специальной гормональной терапией. Простую гиперплазию лечить не надо.
Есть только 2 причины для развития простой гиперплазии эндометрия (за исключением вызванных медикаментозно):
Значит, объективная ситуация, при которой вам могут поставить гиперплазию эндометрия - ситуация, связанная или с длительной задержкой менструации, или длительными кровянистыми выделениями. То есть по УЗИ будут наблюдать событие, которое привело к острой проблеме, с которой вы обратились к врачу: задержка (как при регулярном, так и при нерегулярном цикле) или кровотечение.
Но в нашей реальности гиперплазию эндометрия регулярно ставят пациенткам при регулярном цикле, просто по УЗИ не понравилась толщина эндометрия, не укладывается она, видите- ли, в нормы и ГОСТы. На самом деле нормы, конечно, есть, и им следовать надо, но можно и голову иногда использовать в лечебных целях. Если эндометрий имеет правильную структуру и да немного толще, чем надо - это не гиперплазия. Это особенность этого эндометрия в конкретном цикле или просто бывает врожденно толстый или врожденно тонкий эндометрий. И вот всю жизнь таких женщин и лечат: одних за очень толстый эндометрий, других за очень тонкий. Одним его все время выскабливают и назначают прогестины, другим его всем время растят, назначая эстрогены.
Сложные гиперплазии чаще бывают во взрослом возрасте, но случаются и в молодом. Они имеют характерную УЗИ картину, проявляются длительными кровотечениями, межменструальными выделениями, обильными менструациями. Сложные гиперплазии рассматриваются как предраковый процесс, требуют обязательного выскабливания, в дальнейшем первой линией терапии является установка ВМС «Мирена».
Чем старше становится женщина, а особенно в период накануне менопаузы, тем более настороженно надо относится к состоянию эндометрия. Любые кровянистые выделения после менопаузы в целом однозначно требую выскабливания, поскольку там риски злокачественного процесса особенно высоки. Но что же делать в ситуации более молодого возраста? Попробую дать небольшую инструкцию:
Что касается гормонального лечения КОК, Дюфастон, Утрожестан, ВМС «Мирена» и прочее - при простой гиперплазии оно не влияет на причину (за исключением СПКЯ). Чаще всего во время репродуктивного периода проблема в стрессе, который нарушает течение цикла и приводит к формированию кист. При СПКЯ гиперплазия чаще всего развивается на фоне сопутствующего ожирения, так как это дополнительный провоцирующий фактор, поскольку жировая клетчатка сама производит эстрогены. Поэтому при наличии ожирения правильнее всего начать активно снижать вес, а не прикрывать эндометрий приемом гестагенов.
Есть еще одна ситуация, когда довольно часто возникает проблема с простой гиперплазией - это период перед менопаузой, когда возникает «путаница» в менструальном цикле. Механизм образования простой гиперплазии там такой же - только на формирование фолликулярных кист влияет не только стресс, но и возрастная неспособность яичников формировать полноценные циклы. В этой ситуации с эпизодом гиперплазии или кровотечении после задержки боремся медикаментозно, как описано выше, но тут после такого лечения, при повторении ситуации, оптимально назначить, например, Клайру или установить ВМС «Мирена». Это важно, так как чем старше становится женщина, тем выше риск формирования не простой, а сложной гиперплазии, да и самой женщине такое назначение дает предсказуемую жизнь.
В молодом возрасте подобное последующее лечение простой гиперплазии не нужно.
Боритесь за себя)
А у вас были случаи, когда вам проводили выскабливание, в ситуациях, как теперь вы понимаете, когда можно было без него обойтись?
Немного истории. В эпоху до появления УЗИ (а это по сути большее время существования гинекологии, так как УЗИ активно внедрилось в гинекологическую практику только в середине 90-х) выскабливание было единственным доступным методом узнать, что там в матке, а также единственным методом лечения любого вида маточного кровотечения. Понимаете, ничего не было в руках у доктора, а перед ним женщина с кровотечением или задержкой месячных. Что делать? Правильно - скоблить, а там гистология покажет. И такой подход был оправдан, так как альтернативы не было. И выскабливание называли «лечебно-диагностической процедурой». Но прошло время, появился аппарат УЗИ в каждой клинике, и появилась возможность оценить и матку, и яичники, и эндометрий, а главное- узнавать причину кровотечения и состояние органов ничего не выскабливая. Но здравый смысл давно отчалил из гавани «Гинекология», скоблить продолжают с той же интенсивностью, бездумно, рефлекторно и уныло. Скоблят по любому поводу, при любом заболевании . Миома матки - надо выскоблить. Эндометриоз - сначала выскоблить. Киста в яичнике - надо в начале выскоблить! «Зачем?»,- когда- то я лез с расспросами к коллегам. «Так надо! Написано в каких-то рекомендациях, которые никто не читал, и обновление которых происходит совершенно непредсказуемым образом».
Но главный идеолог повсеместной скоблежки - учебник по онкогинекологии Бохмана. Автор практиковал в те далекие времена, когда, как я уже указывал, не было УЗИ, поэтому исключить онкологию можно было только путем выскабливания. Поэтому Бохман рекомендовал выскабливать всех, а там видно будет. Вот мы и существуем в гинекологическом палеолите до сих пор. Поэтому перед любой операцией вам предлагают в начале выскабливание - есть к этому показания по УЗИ или нет, НАДО!
Если не брать в расчет рефлекторное скобление всех подряд перед операциями, то основным показанием для выскабливания являются 2 ситуации: какая-то патология, высмотренная при УЗИ, и наличие непрекращающихся кровянистых выделений (ситуации, связанные с беременностью, я опущу).
В предыдущем посте я рассказывал, как часто врачам УЗИ мерещатся полипы вместо складок эндометрия, сейчас расскажу про новые миражи на экранах УЗИ мониторов. Но для начала давайте разберемся с терминологией.
Гиперплазия эндометрия - это утолщение эндометрия. Может быть утолщен нормальный по строению эндометрий или утолщен эндометрий, имеющий не нормальное строение. В первом случае говорят про «простую гиперплазию», в втором - про «сложную, атипическую, аденоматозную ит.д». Нам важно просто запомнить: “простая” и “сложная”. Суть “простой” на примере здания: строители построили на несколько этажей больше, но эти этажи нормальные, без дефектов. “Сложная” гиперплазия - все знание построено не верно.
Простая гиперплазия всегда имеет очевидную причину и касается только утолщения функционального слоя эндометрия (который отторгается), и поэтому это проблема только одного менструального цикла. Сложная гиперплазия возникает из-за ошибок в ростковом слое, объективных причин часто нет и это болезнь, которую надо впоследствии лечить специальной гормональной терапией. Простую гиперплазию лечить не надо.
Есть только 2 причины для развития простой гиперплазии эндометрия (за исключением вызванных медикаментозно):
- формирование фолликулярной кисты в яичнике (механизм: овуляция не происходит, фолликул не лопается, продолжает расти, соответственно не прекращает расти эндометрий, он утолщается, происходит задержка менструации и/или начинается маточное кровотечение; при УЗИ видят утолщенный эндометрий и кисту, то есть картина причинно-следственной связи)
- длительные циклы без овуляции на фоне СПКЯ (механизм: так как множество мелких фолликулов не стартуют в рост, они долго и по чуть-чуть секретируют эстрогены, эстрогены растят эндометрий , который рано или поздно начнет отторгаться в виде кровотечения или длительных кровянистых выделений; при УЗИ видят утолщенный эндометрий и поликистозный вид яичников на фоне предшествующий длительной задержки)
Значит, объективная ситуация, при которой вам могут поставить гиперплазию эндометрия - ситуация, связанная или с длительной задержкой менструации, или длительными кровянистыми выделениями. То есть по УЗИ будут наблюдать событие, которое привело к острой проблеме, с которой вы обратились к врачу: задержка (как при регулярном, так и при нерегулярном цикле) или кровотечение.
Но в нашей реальности гиперплазию эндометрия регулярно ставят пациенткам при регулярном цикле, просто по УЗИ не понравилась толщина эндометрия, не укладывается она, видите- ли, в нормы и ГОСТы. На самом деле нормы, конечно, есть, и им следовать надо, но можно и голову иногда использовать в лечебных целях. Если эндометрий имеет правильную структуру и да немного толще, чем надо - это не гиперплазия. Это особенность этого эндометрия в конкретном цикле или просто бывает врожденно толстый или врожденно тонкий эндометрий. И вот всю жизнь таких женщин и лечат: одних за очень толстый эндометрий, других за очень тонкий. Одним его все время выскабливают и назначают прогестины, другим его всем время растят, назначая эстрогены.
Сложные гиперплазии чаще бывают во взрослом возрасте, но случаются и в молодом. Они имеют характерную УЗИ картину, проявляются длительными кровотечениями, межменструальными выделениями, обильными менструациями. Сложные гиперплазии рассматриваются как предраковый процесс, требуют обязательного выскабливания, в дальнейшем первой линией терапии является установка ВМС «Мирена».
Чем старше становится женщина, а особенно в период накануне менопаузы, тем более настороженно надо относится к состоянию эндометрия. Любые кровянистые выделения после менопаузы в целом однозначно требую выскабливания, поскольку там риски злокачественного процесса особенно высоки. Но что же делать в ситуации более молодого возраста? Попробую дать небольшую инструкцию:
- При УЗИ ставят диагноз «гиперплазия», но вас ничего не волнует, цикл регулярный, кровотечений нет - перепроверить УЗИ у другого специалиста, а не соглашаться на выскабливание или прием КОК или Дюфастона
- У вас задержка, при УЗИ видят гиперплазию и есть киста в яичнике (фолликулярная) - после исключения беременности просим провести вам «пробу с гестагенами» и использовать для этого не Дюфастон или Утрожестан, а Норколут или Оргаметрил от 10 до 21 дня в зависимости от размеров кисты и только после прошедшей менструации вновь проводится УЗИ для оценки эндометрия и кисты. В подавляющем большинстве случаев эндометрий полностью отторгается, а кисты исчезает. После такого лечения ничего делать не надо, это было однократное нарушение цикла, которое чаще всего связано со стрессом. И вам нужно не гинекологическое лечение, а поиск причины стресса и лечение этого состояния.
- У вас нерегулярный цикл и есть диагноз СПКЯ , при УЗИ видят утолщенный эндометрий и поликистозный вид яичников. В данном случае допустимо вызвать менструацию препаратом Дюфастон или Утрожестан, и после решить вопросы о приеме КОК длительно. Контрацептивы в данном случае не вылечат вас от СПКЯ, но будут предотвращать гиперплазию.
- У вас длительно идут кровянистые выделения: исключаем беременность путем анализа на ХГч. При исключении беременности идем на УЗИ. Если при УЗИ есть фолликулярная киста и утолщенный эндометрий - работает та же схема, как в пункте 2, при этом на фоне терапии Норколутом или Оргаметрилом кровянистые выделения останавливаются в течение пары дней и приходят уже в виде менструации после окончания приема препарата. Если кровянистые выделения не прекращаются - надо идти на выскабливание. Оценку проведенного лечения оцениваем при УЗИ после менструации. Если эндометрий до конца не отторгся, показано выскабливание. Если на фоне кровотечения нет кист в яичниках, показано выскабливание, так как утолщение эндометрия не имеет очевидной причины (за исключением СПКЯ).
Что касается гормонального лечения КОК, Дюфастон, Утрожестан, ВМС «Мирена» и прочее - при простой гиперплазии оно не влияет на причину (за исключением СПКЯ). Чаще всего во время репродуктивного периода проблема в стрессе, который нарушает течение цикла и приводит к формированию кист. При СПКЯ гиперплазия чаще всего развивается на фоне сопутствующего ожирения, так как это дополнительный провоцирующий фактор, поскольку жировая клетчатка сама производит эстрогены. Поэтому при наличии ожирения правильнее всего начать активно снижать вес, а не прикрывать эндометрий приемом гестагенов.
Есть еще одна ситуация, когда довольно часто возникает проблема с простой гиперплазией - это период перед менопаузой, когда возникает «путаница» в менструальном цикле. Механизм образования простой гиперплазии там такой же - только на формирование фолликулярных кист влияет не только стресс, но и возрастная неспособность яичников формировать полноценные циклы. В этой ситуации с эпизодом гиперплазии или кровотечении после задержки боремся медикаментозно, как описано выше, но тут после такого лечения, при повторении ситуации, оптимально назначить, например, Клайру или установить ВМС «Мирена». Это важно, так как чем старше становится женщина, тем выше риск формирования не простой, а сложной гиперплазии, да и самой женщине такое назначение дает предсказуемую жизнь.
В молодом возрасте подобное последующее лечение простой гиперплазии не нужно.
Боритесь за себя)
А у вас были случаи, когда вам проводили выскабливание, в ситуациях, как теперь вы понимаете, когда можно было без него обойтись?
