- Док, на днях мы с подружками решили, что лето уже подходит к концу, и стоило бы успеть съездить куда-нибудь за город, на природу на 3-4 дня. Вроде договорились уже, но вот одна моя подружка отказывается, говорит, что совсем не может, хоть ей больше всех нравятся такие путешествия. Вначале она долго не хотела рассказывать, почему не едет, но потом решила нас посвятить в свои тайны. Оказывается, она сейчас находится в процессе стимуляции овуляции, и ей надо проходить фолликулометрию. Вот почему ей нельзя далеко отлучаться. Я от вас уже слышала такие слова и вот решила наконец-то разобраться, что это такое и кому на самом деле эта стимуляция нужна. Расскажите, док, как вы умеете: просто, понятно и увлекательно, ну а я потом подружкам перескажу. Что-то меня гложут сомнения по поводу необходимости стимуляции этой самой овуляции у моей подруги, так как, насколько я знаю, с циклом у нее никогда проблем не было, а из наших с вами бесед я помню, что при регулярном цикле овуляции есть практически всегда.
Д. Как же прекрасно, что вы выносите из наших бесед самые важные вещи! Да, при регулярном цикле овуляция есть практически всегда, и ее не надо стимулировать.
- То есть, однозначно нет никаких ситуаций, при которых назначают стимуляцию при нормальном цикле ?
Д. Увы, это не так, есть какие-то абсурдные, на мой взгляд, рекомендации не только у нас, но и во всем мире, согласно которым, в ситуациях, когда все проверили и причин бесплодия не нашли, прежде чем делать ЭКО назначают серию из трех стимуляций овуляции, совмещенных с инсеминацией. Назначают Клостилбегит и потом, в момент овуляции, вводят специально подготовленную сперму в полость матки. Думаю, что логика тут такая: нам не очень понятно, живете вы половой жизнью или нет, попадаете вы в опасные дни или нет, может быть у вас овуляция то рано, то поздно случается, и вы в нее все время не попадаете. Короче, берем клостилбегит, ведем овуляцию к конкретной дате и вводим сперму. И так три раза.
Если не получилось, ну тогда, так и быть, ладно, давайте ЭКО. Конечно, эффективность такой схемы крайне низкая, всего 5-7%, но кто-то с перепуга беременеет. Думаю, эта рекомендация осталось до сих пор из-за какой-то бюрократической ситуации, но медицинского смысла в ней нет.
- Док, а в каких ситуациях тогда следует проводить стимуляцию овуляции?
Д. Только при одном заболевании: синдроме поликистозных яичников. Только при этом заболевании нарушен механизм, запускающий рост фолликулов в начале цикла. При других причинах нарушения цикла - адрено-генитальный синдром, гипотиреоз, гиперпролактинемия, стресс - овуляция восстанавливается самостоятельно, когда происходит излечение от заболевания. Например, на фоне приема достинекса при гиперпролактинемии или эутирокса при гипотиреозе.
- А во всех случаях этого синдрома нужна стимуляция овуляции?
Д. Нет, не всегда. При мягком течении заболевания могут быть спонтанные овуляции. Их частота становится больше при нормализации массы тела, отказа от углеводов и снижении уровня стресса. Если пациентка не планирует беременность, проводить стимуляцию овуляции не следует. Ее проводят непосредственно под конкретную беременность. Обязательно перед проведением стимуляции овуляции проверяется проходимость маточных труб и оценивается спермограмма, а также проверяется состояние матки, чтобы отсутствие овуляции было единственной причиной ненаступления беременности.
- Ага, понятно. Тогда расскажите мне, как вообще эта стимуляция проводится.
Д. Итак, суть стимуляции овуляции - заставить фолликулы пойти в рост. Фолликулы растят для беременности в естественном цикле - тогда нам нужен только один доминантный фолликул и для ЭКО - в этом случае нам надо вырастить много фолликулов. О стимуляции для ЭКО я рассказывать не буду, это отдельная тема. Скажу только, что ее проводят независимо от наличия своей овуляции, и для это используют так называемые «прямые индукторы», то есть препараты, содержащие ФСГ и смесь ФСГ с ЛГ. (Думаю, именно такую стимуляцию в рамках ЭКО или забора фолликулов для криоконсервации проводили вашей подруге.) С помощью этих прямых индукторов можно запустить в рост много фолликулов и довести их всех до размера в 20-22, чтобы получить из них яйцеклетки. Для беременности в естественном цикле столько не надо. Поэтому используются «непрямые» индукторы овуляции: клостилбегит и летрозол (Фемара).
- А почему они называются непрямыми?
Д. Дело в том, то они «обманывают» гипофиз и заставляют его начать вырабатывать ФСГ в физиологических условиях, что запускает рост фолликулов. Клоситлбегит блокирует рецепторы эстрогенов в гипофизе, и гипофизу кажется, что яичники перестали производить эстрадиол. В ужасе он начинает выделять ФСГ, и вот фолликулы начинают рост. Проблема клостилбегита в том, что у некоторых женщин он блокирует рецепторы эстрогенов и в эндометрии, что нарушает его рост. В результате фолликул дорастает, овуляция происходит, а эндометрий не готов. Все попытки добавить дополнительно эстрогены в видел прогиновы или дивигеля не улучшают ситуацию, но могут ухудшить эффективность самой стимуляции. Почему у некоторых женщин такое происходит - непонятно, для них стимуляция клостилбегитом становится невозможной. Летрозол работает иначе. Он блокирует фермент ароматаза, который в гранулезных клетках фолликулов превращает андрогены в эстрогены. В результате наступает временный реальный дефицит эстрогенов в организме (но всего на 5 дней), в ответ на который начинает вырабатываться ФСГ и запускается рост фолликулов. Эндометрий при этом не страдает, так как там нет ароматазы.
- А насколько опасно, что эти 5 дней в организме снижается уровень эстрогенов? И еще я слышала, что это препарат для лечения рака молочной железы. Страшновато как-то…
Д. Совершенно неопасно. Как только летрозол начинает создавать дефицит, ФСГ тут же реагирует на это и стимулирует рост фолликулов, которые, в свою очередь, в процессе роста выделяют эстрадиол (летрозол блокирует не всю активность ароматазы), что компенсирует этот дефицит. Да, летрозол - препарат для лечения рака молочной железы. Его принимают 3-5-10 лет по таблетке в день, при стимуляции его назначают только на 5 дней. Использование препарата не по основному назначению в медицине называется «оффлейбл» и встречается довольно часто. Дело в том, что фармкомпаниям очень дорого проводить клинические испытания для того, чтобы внести эти показания в свою инструкцию, при том, что это никогда не окупится. Сравните: для стимуляции овуляции потребуется менее одной пачки препарата, а для одного пациента с раком молочной железы на 5-ти летний курс 60 пачек. Вот поэтому во всем мире используют летрозол для стимуляции овуляции «оффлейбл», и он есть в клинических рекомендация.
Кстати, в ряде свежих сравнительных клинических исследованиях летрозол показал существенное преимущество над клостилбегитом.
- Как же проводится эта стимуляция?
Д. Для начала нам нужен первый день цикла, который при СПКЯ мы можем получить, вызвав менструацию с помощью препарата Дюфастон. Да, это одно из редких показаний для его применения. Далее с 3-го по 7-й день, то есть всего 5 дней принимается препарат для стимуляции. Дозу рассчитывает врач. Далее, на 14-15 день цикла проводится УЗИ для оценки результата. Вот тут важно - при СПКЯ нарушен только старт рост фолликулов, процесс организации овуляции не сломан. Поэтому не надо вводить ХГч 5-10 тыс единиц, чтобы эту овуляцию вызвать. Она произойдет сама. Если фолликул не дозрел, можно подождать и посмотреть через 7-10 дней, нередко к этому времени случается овуляция. Если ничего так и не выросло, цикл завершается дюфастоном и в следующем цикле дозу препарата увеличивают. Далее на эффективной дозе проводят 4-6 стимуляций,а если беременность на наступает, переходят к ЭКО. Еще раз повторю - в стимуляции овуляции важно только обеспечить старт роста фолликулов и далее не мешать, так как все остальное в организме исправно. Не надо ему помогать. Это, как в ситуации с севшим аккумулятором у автомобиля, надо только прикурить, и далее машина поедет сама.
- Прикольно) то есть синдром поликистозных яичников - это как исправный автомобиль с севшим аккумулятором, и его надо «прикуривать» перед поездкой?
Д. В целом вы уловили суть. Эту суть, судя по тем назначениям, которые я вижу на приемах, не улавливает часть врачей. Они зачем-то до стимуляций растят эндометрий и матку с помощью фемостона и других гормонов, назначают контрацептивы, чтобы на отмену случилась овуляция, сопровождают стимуляцию клостилбегитом дополнительными гормонами или препаратами для прямой индукции (гонал или пурегон) и делают укол ХГч для того, чтобы индуцировать овуляцию, а потом обязательно назначают Дюфастон, чтобы «поддержать вторую фазу», несмотря на то, что есть свое полноценное желтое тело, которое само производит прогестерон. То есть везде городят искусственный огород из гормональных препаратов, который только мешает достижению цели. Понимаете, грамотная стимуляция - это аккуратно и точно запустить шар для боулинга и дальше просто стоять и смотреть, как он делает свое дело.
- Вы, доктор, прямо поэт-романтик, а не гинеколог)
Д. Что есть - то есть, для меня профессия - это искусство, которым можно наслаждаться, как поэзией.
- Вот такой вопрос еще возник: а бывает так, что стимуляция овуляции с непрямыми индукторами вообще не получится, и фолликулы не растут ни на какой дозе препаратов ?
Д. Да, конечно, такое бывает, если к СПКЯ прибавляется сильный стресс (в том числе истинное нежелание беременеть). Суть в том, что если подсознание решило выключить репродуктивную систему, она блокирует выработку ФСГ через свои механизмы, которые сильнее рефлексов на уровне гипофиза. И в таких условиях создаваемые препаратами дефицит эстрогенов не может заставить ФСГ вырабатываться. Стимуляция тут бессмысленна. Можно проводить стимуляцию прямыми индукторами (гонал, пурегон) и заморозить эмбрионы, но вот подсаживать их надо только после того, как женщина разберется со своим внутренним миром.
- Спасибо, док, я все поняла, стимулируем только при СПКЯ и только под конкретную беременность, перед стимуляцией проверяем трубы, матку и спермограмму, лучше всего применять летрозол, он не страшный и не опасный, если фолликул не дозрел, можно подождать, ХГч вводить не надо, Дюфастон, если овуляция случилась, не нужен. Стимулируем до 4-6 случившихся овуляций, если ничего не получилось, то на ЭКО. На самом деле, все просто и понятно.
