Сокращения: ТП- тупиковый путь, ВП — верный путь)
Плохие выделения
Диагностика
- ТП: мазок на флору, бакпосев, ПЦР на 12 инфекций
- ВП: рН-метрия, при отклонении — флороценоз или фемофлор 16+мазок на флору.
- ТП: Тержинан, Полижинакс, Гексикон, Бетадин, Бифиформ, Ацилакт и др. комбинированные свечи и средства для восстановления флоры.
- ВП: лечение в зависимости от поставленного диагноза (молочница, бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, возможен микст) прописанными в клинических рекомендациях средствами (про лечение БВ есть пост).
Кондиломы
Диагностика
- ТП: анализ на ВПЧ
- ВП: просто осмотр, оценка распространенности
- ТП: удаление и далее медикаментозное лечение (аллокин, изопринозин, полиоксидоний, циклоферон, цервикон, кипфетон и тд)
- ВП: только удаление и все (лазер, радиоволна, имиквимод)
Шейка матки
Диагностика
- ТП: визуальная оценка «нравится/не нравится», кольпоскопия сразу же (поиск белых пятен), использование слова «эрозия», желание «прижечь эрозию», анализ на ВПЧ до результатов цитологии (у пациенток до 30 лет), забор цитологии и ВПЧ до 21 года.
- ВП: с 21 года до 30 лет — забор только жидкостной цитологии 1 раз в 3 года; анализ на ВПЧ и кольпоскопия только при выявлении атипических клеток в цитологическом мазке. После 30 лет — жидкостная цитология + анализ на ВПЧ. Если ВПЧ отрицательный — цитология далее 1 раз в 3 года, если положительный — 1 раз в год.
- ТП: прижигание «эрозии», назначение медикаментозного лечения ВПЧ (см. выше), удаление кист с шейки матки
- ВП: в зависимости от диагноза и возраста; спектр от наблюдения до хирургического иссечения измененных тканей, никакого медикаментозного лечения; все алгоритмы прописаны в клинических рекомендациях (см. мою книгу «В зоне риска»)
Полип эндометрия
Диагностика
- ТП: диагноз по одному УЗИ, Пайпель-биопсия эндометрия
- ВП: только обязательное повторное УЗИ после менструации, чтобы подтвердить истинный полип
- ТП: назначение Дюфастона, Утрожестан, КОК как до удаления полипа, так и после (с целью профилактики рецидива); удаление полипа путем простого выскабливания.
- ВП: удаление полипа путем гистерорезектоскопии и все без дальнейшего лечения
Миома матки
Диагностика
- ТП: УЗИ без рисунка узлов (топографии), выскабливание полости матки
- ВП: УЗИ с рисунком узлов, МРТ при необходимости (крупный размер матки)
- ТП: длительное наблюдение за прогрессивным ростом, медикаментозное «лечение» (КОК, Мирена, агонисты ГнРГ), удаление матки (так как она «больше не нужна»), удаление узлов (миомэктомия) при отсутствии репродуктивных планов
- ВП: хирургическое лечение (удаление узлов), если есть репродуктивные планы, эмболизиция маточных артерий во всех остальных случаях (за исключением огромных маток и наличия узлов с тенденцией на экспульсию размером более 8 см), лапароскопическая экстирпация матки (удаление матки с шейкой) при невозможности проведения ЭМА. ЭМА у планирующих беременность возможна только в том случае, если хирургическое удаление узлов оставит на матке множество рубцов по всем стенкам. Никаких средств сдерживания роста узлов нет.
Кисты яичников
Диагностика
- ТП: назначение онкомаркеров (СА-125, НЕ-4) при любой кисте (за исключением кист с конкретными признаками: папиллярные разрастания, перегородки неравномерной толщины с кровотоком и т. п.)
- ВП: УЗИ и повторное УЗИ после менструации, дальнейшая диагностика кисты, только если она не исчезает или не уменьшается после менструации. МРТ малого таза с контрастом, онкомаркеры
- ТП: Назначение Дюфастона, Утрожестана, КОК на несколько месяцев, а также хирургическое лечение без контроля кисты после менструации, то есть без постановки окончательного диагноза. Назначения медикаментозного лечения (КОК, Дюфастон) после хирургического лечения кисты или ее самостоятельного исчезновения (например, КОК длительно после фолликулярных кист)
- ВП: При подозрении на функциональную кисту (фолликулярная, киста желтого тела) назначение Норколута или Оргаметрила, оценка кисты после данной пробы. Решение вопроса о типе кисты в зависимости от результатов. Если киста не уменьшилась и не исчезла — хирургическое лечение. При выявлении характерных эндометриоидных кист или тератомы проба с Норколутом и Оргаметрилом не всегда нужна. Про тактику при эндометриоидных кистах см. ниже.
Эндометриоз
Диагностика
- ТП: только по жалобам (боли, болезненные менструации) и наличию болезненности при осмотре, только по данным УЗИ (при заключении «аденомиоз») в отсутствии каких-либо жалоб.
- ВП: совокупность данных: жалобы (боли в животе, при половой жизни, при дефекации, болезненные менструации, мажущие выделения до и после месячных), осмотр на кресле (прицельная пальпация крестцово-маточных связок, заднего свода с поиском инфильтратов), УЗИ (прицельное описание позадиматочного пространства), МРТ малого таза без контраста (не все видят и описывают наружный эндометриоз, это надо помнить), лапароскопия (как крайняя мера диагностики).
- ТП: длительное медикаментозное лечение (КОК, Визанна, Мирена) при наличии эндометриоидных кист и признаков наружного генитального эндометриоза (НГЭ), за исключением изолированном аденомиоза; хирургическое лечение кист и НГЭ силами хирургов, не имеющих специальной подготовки для хирургии эндометриоза с последующим длительным гормональным лечением
- ВП: полноценное хирургическое лечение у хирургов, специализирующихся на эндометриозе при наличии НГЭ изолированно и в сочетании с эндометриоидной кистой (кистами) яичников размером более 2−2,5 см. Иссечение всех очагов эндометриоза, аккуратное выделение капсулы кисты из яичника без избыточной коагуляции и иссечения тканей. При планах на беременность — без гормональной терапии после операции, при отсутствии планов — курс терапии Визанной до 6 мес. в зависимости от оценки выраженности эндометриоза во время операции. При лечении аденомиоза: симптоматическое лечение — ВМС «Мирена», Визанна. Лечение: Эмболизация маточных артерий (эффективность до 87%).
Бесплодие
Диагностика
- ТП: Анализы на гормоны, антиспермальные антитела, антитела к ХГЧ, оценка совместимости по HLA, анализ на «все инфекции», анализы на «тромбофилии», оценка гемостаза, выявление «тонкого эндометрия». В целом диагностика бесплодия более 2−3 мес.
- ВП: проверка формулы беременности: овуляция, трубы, матка, спермограмма. УЗИ во второй фазе цикла, анамнез (если были операции на брюшной полости, хламидиоз, гонорея, воспаление придатков, эндометриоз, то проверка труб методом ГСГ или лапароскопия); УЗИ для оценки матки (можно во второй фазе цикла совместить с оценкой наличия овуляции), спермограмма (+МАР тест+фрагментация ДНК сперматозоидов методом TUNEL).
- ТП: КОК для «беременности на отмену», Дюфастон (Утрожестан) в любых схемах, Дивигель (Прогинова) в любых схемах, «выращивание» эндометрия Дивигелем, Прогиновой, Фемостоном, стимуляция овуляции при наличии овуляции, добавление к схемам стимуляции Клостилбегитом Прогиновы, Дивигеля, укола ХГч, Дюфастона, инсеминация (очень низкая эффективность), лечение партнера (БАДы, витамины, массаж, хирургическое лечение варикоцеле), восстановление проходимости маточных труб у женщин старше 35 лет, лечение бесплодия более 1 года без вынесения показаний для применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)
- ВП: точная постановка диагноза, причины бесплодия, при отсутствии овуляции (гипотиреоз, гиперпролактинемия) — лечение причины; только при СПКЯ стимуляция овуляции, предпочтение препарату Фемара, дополнительно ничего добавлять не надо; при непроходимости труб — ЭКО; при выявлении в матке полипов, миом — лечение заболевания; при существенных нарушениях в спермограмме (морфология менее 3%) — ЭКО-ИКСИ. При отсутствии отклонений в формуле беременности (встречается в 20−25% случаев) — или репродуктивный психолог (исключение психогенных факторов), или сразу же ЭКО. При отсутствии эффекта в лечении бесплодия более 1 года рекомендовать ЭКО и останавливать попытки.
Начало беременности (первый триместр)
- ТП: УЗИ в первые недели задержки без данных прироста ХГч, постановка диагнозов (тонус, отслойка, угроза прерывания, гематома), назначения Дюфастона, Утрожестана, госпитализация в стационар «на сохранение», расценивание любых кровянистых выделений и болей внизу живота как признаков угрозы прерывания и «лечение» этого состояния
- ВП: при наличии задержки в 3−5 дней — тест на беременность (первая утренняя порция мочи), при положительном тесте — анализ крови на ХГч 2 раза с промежутком в 48 часов; если коэффициент прироста 1,6−2,2, то выполнение УЗИ после 1 месяца задержки. Спокойное отношение к кровянистым выделениям и болям внизу живота (под контролем УЗИ). Дюфастон и Утрожестан не сохраняют беременность (за исключением протоколов ЭКО).
Друзья, эти краткие, возможно малопонятные тезисы нужны для проверки тактики вашего обследования и лечения. Это, по сути, наборы из «Икеи», которые еще надо собирать, или самостоятельно, или вызвать специального сборщика (грамотного врача), но за сборку тогда надо платить. Все в ваших руках и решение о том, кто будет собирать «шкаф» — ваше решение, все детали вам дали.
