Что же это за загадочное заболевание, которое есть практически у всех женщин?
Сначала немного анатомии: матка по форме похожа на грушу, полость матки — это место, где в груше расположены семечки. Внутри полость матки выстлана уникальным эпителием, который называется эндометрий. Он состоит из двух слоев: ростковый и функциональный. Из росткового ежемесячно вырастает функциональный слой. Если беременность не наступила, он отторгается в процессе менструации, если беременность случилась, этот слой входит в структуру плодных оболочек, обеспечивающих развитие плода. Уникальность эндометрия состоит в том, что в нем заложены свойства, позволяющие постоянно воссоздавать новую сложную ткань, способную при наступлении беременности к быстрой трансформации, поддерживающей внедрение эмбриона. Ткань будущего эндометрия во время внутриутробной сборки матки формируется внутри из двух трубочек, которые сливаются воедино и образуют матку. Как я уже рассказывал ранее, часть клеток эндометрия в процессе этой сборки «просыпается» и становится зачатками будущего наружного эндометриоза.
Что же происходит в матке? Стенка матки устроена следующим образом: есть слой эндометрия, под ним мышечный слой матки, прилежащий к эндометрию, и это не простой слой. Он отличается особым видом мышечных волокон. Этот слой можно назвать «мышечной подложкой» для эндометрия. Далее идет обычные мышечные слои, необходимые для сокращения матки и далее наружный листок серозной оболочки. Всю стенку матки пронизывают сосуды.
Теперь давайте немного отвлечемся на садоводство и представим себе выращивание рассады. На примере рассады давайте воссоздадим структуру стенки матку. Возьмем в качестве места для высаживания рассады упаковку из-под молока. Насыпаем в нее слой простой земли, далее слой особого рыхлого чернозема. На этот слой кладем пленку с микропорами. Далее высадим нашу рассаду на эту пленку. Тут придется немного модифицировать образ: представьте, что рассада растет на пленке, получая через микропоры, все питательные вещества для своего роста, но корни этой рассады за пределы пленки проникнуть не могут. Стенки коробки — это серозная оболочка матки, простая земля — мышечный слой; особый чернозем — мышечный слой под эндометрием; рассада — эндометрий.
Держа в голове этот образ, объясню суть того, что называют аденомиозом. При аденомиозе корни рассады начинают активно прорастать через пленку в чернозем — вот и все объяснение. То есть эндометрий активно растет в стенку матку. То, как он растет, определяет форму аденомиоза:
- «диффузная форма» 1, 2, 3 степени — прорастание вдоль всей стенки матки на глубину до трети толщины (1 ст), половину толщины (2 ст), на всю толщину (3 ст.). При этом матка может оставаться нормального размера, а может увеличиваться в размере за счет реактивной гипертрофии мышечных волокон, препятствующих внедрению эндометрия. Часто происходит утолщение только одной стенки.
- узловая форма — при этом образуются псевдоузлы из эндометриоидной ткани; их часто путают с миомой матки, но в отличии от миомы у аденомиом нет четких контуров
- кистозная форма — при этом образуются кисты в миометрии
- очаговая форма — внедрение эндометрия происходит не по всей толще стенки, а очагами.
В процессе внедрения эндометрия в мышечный слой матки по сути формируются «ходы», выстланные изнутри эндометрием (полые корни). В них соответственно также происходит менструация, выделения которой поступают в полость матки. Надо помнить, что эндометрий, выстилающий эндометриоидные ходы, не обычный и несколько отличается от нормального эндометрия. В частности, он имеет повышенную чувствительность к эстрогенам и сниженную чувствительность к прогестерону. Это одна из причин, почему его отторжение происходит раньше официального начала менструации и длится дольше (мажущие выделения до и после менструации). Эндометрий является источником простагландинов — особых молекул, которые обеспечивают сокращение матки. В эндометриоидных ходах простагландины накапливаются в большом количестве, это вызывает сильное и неритмичное сокращение матки, что объясняет болезненные менструации при аденомиозе. Активное развитие аденомиоза может менять нормальный эндометрий, в частности, в нем может нарушаться баланс различных молекул, необходимых для начала и поддержания беременности. Это самый малоизученный вопрос, но именно этим пытаются объяснить факты бесплодия и невынашивания на фоне аденомиоза. Скорее всего, речь идет о реакции иммунной системы на агрессивное поведение эндометрия в мышце матки, что и отражается на «законопослушном» эндометрии.
Теорий возникновения аденомиоза несколько. Предполагается влияние травмы эндометрия в результате выскабливаний, абортов, множества родов, что нарушает целостность «пленки», на которой растет эндометрий. В результате активизации репаративного процесса эндометрий распространяется внутрь мышцы. Другая теория предполагает активизацию стволовых клеток эндометрия под воздействием непонятных причин. Также предполагается, что, как и при наружном эндометриозе в процессе сборки матки, незрелые клетки эндометрия проникают в будущий мышечный слой матки и после активизируются с началом полового созревания. В частности, есть отдельная разновидность аденомиоза, когда его очаги располагаются у серозной оболочки матки в области задней стенки, а область непосредственно под эндометрием не поражена. Задняя стенка матки сразу же за шейкой — излюбленное место наружного инфильтративного эндометриоза, именно там чаще всего располагаются инфильтраты, которые возможно переходят на матку и внедряются в нее со стороны серозного слоя. То есть, такой аденомиоз можно считать разновидностью прогрессирования наружного генитального эндометриоза. Но возможно, клетки в этой зоне матки «просыпались» во время внутриутробного развития и просто активизировались с другими клетками наружного эндометриоза.
Я думаю, что в большинстве случаев развитие аденомиоза связано с врожденными дефектами (заселение незрелых клеток эндометрия в мышцу матки внутриутробно), но аденомиоз можно вызвать и механически за счет травмы эндометрия и его подлежащей мембраны при выскабливаниях, абортах, родах и операциях на матке. Это связано с уникальными пластическими свойствами эндометрия, которые активизируются в процессе репарации. Сейчас очевидно, что в большинстве случаев наружный эндометриоз — это все же врожденное заболевание, но эндометриоидные очаги на шейки матки возникают в результате попадания ткани эндометрия на раневую поверхность шейки после хирургического лечения. Как и эндометриоз рубца после кесарево сечения или пупка — тоже следствие попадания эндометриоидной ткани в рану.
Рассказывая про наружный эндометриоз, я объяснял, что пока мы хирургически не иссечем всю эндометриоидную ткань с брюшины и из яичника, мы заболевание не победим. Тогда что нам делать с аденомиозом? Да, есть хирургическое лечение аденомиоза — это чудовищно травматические и совершенно бессмысленные иссечения эндометриоидной ткани из миометрия, при том, что четких границ области врастания эндометрия нет. Просто вырезают кусками на глаз измененную мышцу матки и сшивают то, что осталось. На мой взгляд заниматься такой хирургией в современных условиях не стоит.
Вот именно поэтому аденомиоз контролировать труднее, чем наружный эндометриоз. Целью лечения (временного, так как аденомиоз до менопаузы победить сложно) является предотвращение роста эндометрия, а этого можно добиться только гормональными препаратами, блокирующими рост эндометрия. Все эти препараты создают в организме контрацептивное состояние. Если вы планируете беременность, и у вас есть аденомиоз, надо просто пробовать… Если аденомиоз выражен значительно (диффузный 3 ст) иногда для уменьшения его проявлений и создания «окна возможности» проводят медикаментозное лечения аденомиоза, переводя пациентку в искусственную менопаузу на 6 мес (Золадекс, Диферелин, Бусерелин), или при менее выраженных проявлениях проводят курс Визанны. Если беременность не планируется, но есть жалобы (мажущие выделения до и после менструации, болезненные обильные менструации) оптимально на 5 лет установить спираль Мирена или Кайлина (нерожавшим или после кесарева). Можно длительно принимать Визанну. Возможно также применение комбинированных гормональных контрацептивов при аденомиозе.
При выраженном аденомиозе, особенно узловой форме, крайне эффективна эмболизация маточных артерий. Эффективность достигает 87%. Но такой метод лечения не стоит применять пациенткам планирующим беременность из-за хоть и минимального, но риска повреждения нормального эндометрия.
Док, но все же, как точно узнать, есть ли у меня тот аденомиоз, который надо лечить? Да, «аденомиоз» ставят по УЗИ всем подряд. УЗИсты так описывают любую «неоднородность миометрия». На самом деле у вас может быть картина аденомиоза, но при этом никаких его проявлений нет. В таком случае, несмотря на описание УЗИ, ничего принимать и делать не надо. Но, если у вас есть описанные выше жалобы, и есть описание аденомиоза при УЗИ, лечение требуется.
Золотым стандартом постановки диагноза аденомиоз является МРТ, но для опытных УЗИстов диагноз аденомиоз не проблема. Самое большое количество ошибок возникает при диагностики узлового аденомиоза, который часто принимают за миому матки.
В заключение — блиц ответы на частые вопросы:
- Визанна, Мирена, Кайлина — не опасны, принимать можно долго без последствий для организма, это симптоматическое лечение, направленное только на улучшение вашего качества жизни
- Аденомиоз прекратит свое развитие после менопаузы
- никто не может вам сказать, сможете ли вы забеременеть с аденомиозом — возможно только пробовать;
- аденомиоз может быть выраженным по данным УЗИ (МРТ), но при этом бессимптомным, в то же время минимальные изменения могут давать выраженную симптоматику. Четкой связи между формой аденомиоза и его клиническими проявлениями нет
- то, что вам не подходит какой-то препарат, и вы его «плохо переносите», в большей степени связано с тем, что вы «начитались» про его побочные эффекты, изучили отзывы и в целом всей душой против этого лечения) — помните об этом.
Аденомиоз — запущенная и нерешенная проблема гинекологии, не мучайте себя бесплодными поисками причин развития этого заболевания, попытками избавиться от него раз и навсегда. Все, что мы можем — контролировать симптомы и в некоторых случаях победить аденомиоз в результате эмболизации маточных артерий. Показания для ЭМА при аденомиозе ограничены. Сейчас можно сказать, что самым оптимальным методом контроля за аденомиозом является спираль Мирена или Кайлина.
