В гинекологии есть своя «хиромантия» — это кольпоскопия. Вот только стала она «хиромантией» не по рождению, а потому, что ее превратили в хиромантию самобытные российские гинекологи. Тут надо дать пояснение, почему это локальная проблема, а не общемировая, но сначала о методе в целом.
Кольпоскопия — это метод исследования шейки матки под микроскопом с использованием двух видов окраски (уксус и люголь). Задачей кольпоскопии является выявление на шейке матки мест, в которых расположены атипические клетки, пораженные вирусом папилломы человека. Эти клетки предварительно должны быть найдены при цитологическом исследовании.
На самом деле, оценка кольпоскопической картины довольно сложная задача, которой нужно отдельно обучаться и длительно тренироваться в последующем. На западе есть отдельные специалисты по кольпоскопии, к которым отправляют гинекологи для проведения этого исследования, и отправляют строго по показаниям (наличие атипических клеток в цитологическом мазке). В нашей стране кольпоскопии в рамках подготовки врача — гинеколога не обучают. Есть отдельные короткие курсы, где много теории и мало практики. Получив заветную бумажку после двухнедельных курсов, любой гинеколог начинает делать кольпоскопию всем подряд без разбора и стращать пациентов своими придуманными диагнозами. Вот именно поэтому кольпоскопия и превратилась в раздел хиромантии.
И тут вы спросите меня: «Док, а чего там такого сложного, я видела, как делают кольпоскопию». Даже мне все было понятно: покрасили шейку раствором йода, где не прокрасилось, там и патологический очаг, и из этого места надо брать биопсию. Конечно все не так. До этого примитивного уровня кольпоскопическое исследование довели эти горе-врачи с бумажкой о прохождении курса.
На самом деле окраска раствором йода (люголем) вообще не обязательный этап кольпоскопии. Все диагнозы устанавливаются при оценке реакции клеток на их обработку уксусом, а эта реакция крайне сложна для интерпретации. Тут уже не белые пятна. Реакция на уксус — это различный спектр оттенков белого цвета, характеристика контуров, времени проявления и сохранения эффекта, наличие таких поверхностных элементов как «мозаика», «пунктуация» (которые сами по себе могут быть «нежными» и «грубыми», а разница при этом еле уловима). Это оценка реакции сосудов на уксус с анализом вариантов их формы и характера ветвления. Короче, это реально очень сложная методика, требующая не только знания, но и большого опыта «насмотренности», чтобы глаз ловил нюансы и оттенки.
Дополнительной сложностью является и тот факт, что часть изменений, которые возникают в ответ на обработку уксусом, расцениваются как патологические только при наличии данных цитологии, в которых выявлены атипические клетки. То есть видит врач нежный ацетобелый эпителий и нежную мозаику и может поставить дисплазию шейки матки, но если в цитологическом мазке норма, подобные кольпоскопические изменения расцениваются как норма, поскольку могут отражать нормальный процесс замещения одного эпителия другим. Вот почему кольпоскопию нельзя проводить ДО получения результатов цитологии, как бы этого ни хотелось.
В целом суть кольпоскопии — найти на поверхности шейки матки конкретное место, в котором располагаются атипические клетки, выявленные при цитологическом исследовании. Получается, что если в цитологии нет атипических клеток, так и искать нечего. Это как с металлоискателем — если не пискнуло, нечего и совочком рыть, золота там нет.
Конечно уже слышу возмущенные истории пациентов и коллег о том, что «был у меня один случай, когда цитология показала норму, а вот одно место врачу на шейке не понравилось, она все же сделала кольпоскопию, что-то там увидела, взяла биопсию, а там «рак».
Кольпоскопия, как и цитологический мазок, как и анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска, как и оценка гистологического материала биопсии — важные и необходимые инструменты в постановке диагноза, и все они связаны между собой значимостью получаемой информации, и все эти исследования дополняют друг друга, но требуют последовательности. При этом все эти исследования проводят люди, не всегда идеально подготовленные в профессии. Поэтому человеческий фактор играет в этом вопросе очень большую роль.
Вот, что может влиять на конечный результат:
- неправильный забор материала для цитологии — элементарно плохо крутили щеткой, взяли мало материала, не захватили важную зону и т. д. — в результате в мазок не попали измененные клетки
- сам цитолог мог неверно интерпретировать клетки, если они были смазаны на стекле при заборе обычной цитологии, а не жидкостной
- врач гинеколог при кольпоскопии неверно провел сами окраски или неправильно интерпретировал изменения (даже выдохшийся уксус может быть виной недостаточного проявления изменений)
- патанатом, изучающий биопсийный материал, может неверно истолковать картину и написать более серьезный диагноз.
Поэтому очень важно соблюдать следующую очередность исследований:
- Цитология и настаиваю, что именно жидкостная 1 раз в 3 года с 21 года.
- При выявлении атипических клеток — анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска и кольпоскопия у специалиста по кольпоскопии. Решение вопроса о необходимости проведение эксцизионной биопсии
- Оценка всех результатов: данных цитологии, ВПЧ, кольпоскопии + биопсии для окончательного диагноза и составления прогноза дальнейшего наблюдения или лечения.
Я уже ввел устойчивый термин «дюфастонщики», который позволяет вам при назначении Дюфастона бежать от врача, его назначающего. Введу новый признак того, что надо менять доктора — окраска шейки йодом для поиска белых пятен на ней. Название таким врачам выношу на конкурс, пишите в комментах.
На самом деле окраска шейки матки раствором Люголя была предложена Шиллером в начале 20 века. Он случайно заметил, что на шейке после обработки этим веществом остаются белые пятна, и это может иметь диагностическую ценность. Увы, но его открытие было омрачено тем, что такие пятна могут быть в норме. Основным методом окраски стал уксус, но пробу Шиллера оставили по двум причинам. На самом деле у этой пробы есть ряд особенностей окраски, которые дополняют те, что были выявлены при окраске уксусом (особые оттенки желтого цвета и узоры в виде черепашьего панциря). Но в большей степени эта окраска нужна для хирургической разметки шейки матки перед проведением эксцизий или конизаций. Окраска Люголем в точности повторяет границы патологических изменений, но в отличии от уксуса, контуры более контрастны, что позволяет четко видеть границу среза.
Надеюсь, теперь вам стало понятно, что в большинстве случаев кольпоскопия в руках гинекологов, это не более, чем вариант хиромантии или гадания на кофейной гуще: вижу белые пятна — предрекаю беду. Конечно, речь не идет о тех врачах, которые хорошо подготовлены в кольпоскопии и имеют большой опыт «насмотренности». Они никогда не ограничиваются только зрелищной пробой Шиллера, а проводят все этапы кольпоскопии. Вот так в идеале она должна проходить:
- Шейка протирается и обрабатывается физраствором и после осматривается под средним увеличением.
- Наносится раствор уксуса. Уксус должен быть свежий. Экспозиция должна быть достаточной, чтобы проявились все элементы, появление некоторых иногда надо ждать. Также надо ждать момента начала исчезновения окраски, так как это тоже имеет значение. Проводится оценка всех изменений, иногда используются дополнительные инструменты для того, чтобы заглянуть в канал шейки матки (я использую ватную палочку, смоченную в уксусе и заодно подкрашиваю отдельные элементы)
- При необходимости наносится раствор Люголя (не обязательно) для получения дополнительных характеристик поверхности ацетобелого эпителия.
Еще раз повторю, перед проведением кольпоскопии у врача должны быть данные цитологии и анализа на ВПЧ, то есть, видя изменения, врач уже знает, что где-то тут есть атипические клетки. При этом врач проверил, что качество цитологического исследования было адекватным (присутствуют все три вида клеток и есть описательная часть).
Да, врач может использовать сам кольпоскоп (микроскоп), чтобы лучше разглядеть некоторые изменения на шейке, не прибегая к окраскам. Важно, чтобы это не приводило к заключением и диагнозу, пока нет свежих данных цитологии.
Расскажите в комментариях в социальных сетях (Вк, Inst, Яндекс. Дзен, Telegram) ваши истории с кольпоскопией, ну и, конечно, жду ваши вопросы.
Сразу же отвечу на основные: эрозия — не болезнь, прижигать не надо; только при ее наличии кольпоскопия не показана; вначале — цитология; лейкоплакия — не предраковое состояние, а доброкачественное изменение, нужна только биопсия; ВПЧ не лечится медикаментозно; на глаз шейка не оценивается.
